Ação contra plano de saúde para conseguir home care: quando é possível?

O médico assistente pode indicar a internação domiciliar?

A indicação clínica possui papel central.

O Parecer Técnico nº 05/2024 da ANS destaca que a avaliação sobre a possibilidade de substituição da internação hospitalar pela domiciliar depende da condição clínica do paciente.

O médico assistente é quem possui contato direto com o quadro e deve esclarecer se existe possibilidade segura de transferência para o domicílio.

Isso não significa que uma prescrição médica, isoladamente, resolva todas as questões contratuais e jurídicas.

Entretanto, a operadora não deve simplesmente substituir uma avaliação clínica individualizada por uma negativa genérica baseada exclusivamente na ausência da expressão “home care” no contrato.

O que acontece se o plano não aceitar substituir o hospital pelo home care?

Esse ponto é especialmente relevante.

Segundo a orientação regulatória da ANS, se existe necessidade de internação hospitalar e o médico considera possível a substituição pelo atendimento domiciliar, mas a operadora não concorda em disponibilizar essa modalidade, a situação não significa que o paciente possa simplesmente receber alta sem assistência.

Enquanto persistir a necessidade de internação e não houver alta médica, deve ser analisada a manutenção da assistência hospitalar correspondente à cobertura contratada.

Em outras palavras, o pedido de home care não deve servir, por si só, como fundamento para a retirada prematura da estrutura hospitalar necessária.

Qual é a importância do relatório médico?

O relatório médico é um dos documentos mais relevantes para avaliar uma ação contra plano de saúde para home care.

O ideal é que o documento não se limite à frase “necessita de home care”.

Quando pertinente, pode detalhar:

• diagnóstico;
• histórico clínico;
• estado atual do paciente;
• internação hospitalar em curso ou recentemente realizada;
• razões para substituição da internação hospitalar;
• riscos da alta sem suporte adequado;
• capacidade de adaptação ao domicílio;
• profissionais necessários;
• frequência dos atendimentos;
• necessidade de enfermagem e respectiva carga horária;
• equipamentos;
• medicamentos;
• insumos;
• terapias;
• forma de alimentação;
• critérios de reavaliação;
• riscos da interrupção ou redução da assistência.

Quanto mais individualizada for a justificativa, mais clara tende a ser a análise administrativa e jurídica.

Quais insumos podem integrar a internação domiciliar?

A cobertura de uma internação domiciliar substitutiva não se limita necessariamente à presença de profissionais.

No REsp 2.017.759/MS, o STJ decidiu que a cobertura da internação domiciliar substitutiva deve abranger os insumos necessários à efetiva assistência médica que seriam disponibilizados ao paciente se ele permanecesse internado no hospital.

Conforme o quadro clínico, podem surgir discussões sobre:

• materiais de enfermagem;
• equipamentos médicos;
• oxigenoterapia;
• medicamentos utilizados durante a assistência;
• sondas e materiais associados;
• itens indispensáveis ao tratamento prescrito.

Isso não significa que toda despesa realizada dentro da residência seja automaticamente transferida à operadora.

Itens de higiene pessoal, despesas ordinárias da casa, alimentação comum e atividades típicas de cuidador podem receber tratamento distinto, salvo quando exista fundamento clínico e jurídico específico para determinada cobertura.

Cuidador e profissional de enfermagem são a mesma coisa?

Não.

Essa diferenciação é importante porque muitas controvérsias de home care envolvem pedidos de assistência durante várias horas do dia.

O cuidador presta apoio em atividades cotidianas, como:

• alimentação;
• higiene;
• companhia;
• mobilidade;
• auxílio em tarefas ordinárias.

O técnico ou profissional de enfermagem, por sua vez, executa atos relacionados à assistência de saúde dentro de suas atribuições profissionais.

Por isso, a indicação de enfermagem por 12 ou 24 horas deve estar vinculada às necessidades técnicas concretas do paciente, e não apenas à necessidade de supervisão ou companhia contínua.

O plano pode reduzir as horas de home care?

O quadro do paciente pode evoluir e justificar reavaliações periódicas da estrutura domiciliar.

Isso significa que o home care não precisa necessariamente permanecer para sempre com a mesma quantidade de profissionais, horas e procedimentos.

Entretanto, uma redução relevante não deve ocorrer de forma arbitrária e desconectada da condição clínica.

No REsp 2.096.898/PE, a Terceira Turma do STJ analisou situação em que a operadora reduziu a assistência domiciliar de 24 para 12 horas, contrariando a indicação do médico assistente durante tratamento de doença grave.

Naquele caso, o tribunal reconheceu a inadequação da redução unilateral.

Por isso, diante da diminuição do atendimento, é importante verificar:

• quem determinou a redução;
• se houve nova avaliação médica;
• se o médico assistente concordou;
• qual foi a evolução clínica;
• quais cuidados deixaram de ser prestados;
• quais riscos podem decorrer da mudança.

O plano pode interromper completamente o home care?

A resposta também depende da evolução do paciente e da razão utilizada para a interrupção.

Se houver alta clínica da modalidade domiciliar ou redução tecnicamente justificada das necessidades assistenciais, a estrutura pode ser revista.

Por outro lado, a interrupção abrupta durante tratamento ainda necessário, especialmente sem concordância ou recomendação médica e sem solução assistencial adequada, pode ser questionada.

É recomendável obter relatório atualizado antes da data prevista para interrupção, esclarecendo se:

• o tratamento ainda é necessário;
• há risco de descompensação;
• seria necessária reinternação hospitalar;
• quais serviços continuam indispensáveis;
• qual estrutura poderia ser reduzida com segurança.

Home care deve necessariamente ter enfermagem 24 horas?

Não.

A quantidade de horas depende da necessidade clínica.

Há pacientes que podem necessitar de assistência contínua, enquanto outros podem ser atendidos adequadamente mediante:

• visitas periódicas;
• enfermagem por períodos determinados;
• fisioterapia;
• fonoaudiologia;
• acompanhamento médico programado;
• outros cuidados específicos.

Uma prescrição de enfermagem contínua deve, preferencialmente, explicar quais procedimentos ou riscos justificam a presença profissional durante todo o período solicitado.

A residência precisa ser adequada para receber o paciente?

Sim. A viabilidade do atendimento domiciliar também envolve condições práticas.

Dependendo da complexidade, devem ser avaliados:

• espaço físico;
• segurança;
• acesso ao imóvel;
• energia elétrica;
• possibilidade de instalação de equipamentos;
• higiene e condições sanitárias;
• existência de responsável ou rede de apoio quando necessária.

A impossibilidade técnica de prestar determinado cuidado no domicílio pode influenciar a escolha entre manutenção hospitalar e internação domiciliar.

O que fazer após a negativa de home care?

É importante transformar a negativa em uma situação documentada.

1. Obtenha relatório médico detalhado: identifique a necessidade e a estrutura prescrita.
2. Protocole o pedido: apresente formalmente a solicitação à operadora.
3. Peça a negativa: solicite resposta clara, contratual e técnica.
4. Guarde os protocolos: registre datas, horários e canais utilizados.
5. Preserve o contrato: identifique a segmentação e a cobertura hospitalar.
6. Reúna o prontuário: especialmente quando o paciente está internado ou recebeu alta recentemente.
7. Peça detalhamento da redução: se já existe home care e a operadora pretende diminuir a estrutura.
8. Considere reanálise ou Ouvidoria: conforme a situação clínica.
9. Registre reclamação na ANS quando pertinente: preservando o protocolo anterior.
10. Avalie o tempo clínico: diante de risco relevante, a solução administrativa não deve ser aguardada indefinidamente.

É possível registrar reclamação na ANS?

Sim.

Depois de procurar a operadora e obter o respectivo protocolo, o beneficiário pode utilizar os canais da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A Notificação de Intermediação Preliminar – NIP pode ser utilizada em determinadas controvérsias relacionadas à assistência.

A reclamação administrativa pode contribuir para a tentativa de solução e para a documentação da negativa.

Ela não equivale a uma decisão judicial e não assegura automaticamente o fornecimento do home care.

Em quadros graves ou diante de alta hospitalar iminente sem estrutura domiciliar adequada, a utilidade da via administrativa precisa ser confrontada com o tempo clínico disponível.

Como funciona uma ação contra plano de saúde para home care?

A ação judicial pode buscar, conforme o caso:

• início da internação domiciliar;
• manutenção de home care já existente;
• restabelecimento de horas de enfermagem;
• fornecimento de profissionais;
• disponibilização de equipamentos;
• custeio de insumos indispensáveis;
• outras obrigações relacionadas à estrutura efetivamente prescrita.

O pedido deve ser formulado de maneira precisa.

Expressões genéricas como “home care completo” podem dificultar a definição da obrigação. O ideal é identificar quais profissionais, equipamentos, materiais, frequências e cargas horárias são efetivamente necessários.

Quando houver risco de agravamento ou de alta hospitalar sem assistência adequada, pode ser avaliado pedido de tutela provisória, observados os requisitos do Código de Processo Civil.

A concessão de uma medida urgente não é automática e dependerá do contrato, da documentação médica, da negativa e das circunstâncias concretas.

O Tema 1.340 impede o ajuizamento de uma ação?

Não é adequado afirmar que a simples afetação do Tema 1.340 impeça toda ação relacionada a home care.

A suspensão determinada pelo STJ alcança o processamento de recursos especiais e agravos em recursos especiais que discutam questão jurídica idêntica àquela submetida ao Tema, nos termos definidos na decisão de afetação.

Além disso, nem toda controvérsia de home care é idêntica ao objeto do repetitivo.

Uma ação pode envolver, por exemplo:

• redução unilateral de tratamento já fornecido;
• insumos indispensáveis;
• descumprimento da própria previsão contratual;
• estrutura específica prescrita;
• falha de continuidade assistencial;
• outras questões distintas da validade abstrata da cláusula de exclusão.

O impacto processual do Tema deve ser analisado conforme o objeto concreto da demanda.

Quais documentos podem ser necessários?

Para analisar uma negativa ou redução de home care, podem ser relevantes:

• documentos pessoais do paciente e do responsável;
• carteirinha do plano;
• contrato, condições gerais ou manual do beneficiário;
• relatório e prescrição médica atualizados;
• prontuário hospitalar;
• relatório de alta;
• exames e laudos;
• plano terapêutico;
• indicação de profissionais e respectivas frequências;
• indicação das horas de enfermagem;
• lista de equipamentos;
• relação dos medicamentos e insumos;
• pedido protocolado perante a operadora;
• negativa formal;
• documentos sobre redução ou interrupção do serviço;
• protocolos e comunicações;
• orçamentos;
• notas fiscais e comprovantes de despesas particulares, quando existentes.

Uma linha do tempo com a internação hospitalar, a indicação de alta, o pedido de home care, a resposta da operadora e eventuais alterações posteriores também pode facilitar a compreensão do caso.

A negativa ou interrupção de home care sempre gera dano moral?

Não.

A existência de eventual reparação deve ser analisada separadamente do direito à cobertura.

A simples divergência contratual não significa automaticamente dano moral indenizável.

Dependendo das circunstâncias, podem ser relevantes elementos como:

• interrupção abrupta de assistência indispensável;
• exposição concreta do paciente a risco;
• necessidade de reinternação;
• agravamento clínico;
• redução arbitrária durante doença grave;
• outras repercussões efetivamente demonstradas.

O STJ já reconheceu dano moral em casos específicos de prestação deficiente ou redução indevida de home care, mas a conclusão depende dos fatos e das provas de cada processo.

Dúvidas frequentes sobre home care e plano de saúde

Todo paciente com doença grave tem direito a home care?

Não automaticamente. A gravidade é relevante, mas deve ser analisada juntamente com a indicação clínica, a necessidade de internação, a possibilidade de atendimento domiciliar e a cobertura contratada.

Uma cláusula que exclui home care encerra a discussão?

Não necessariamente. Existem precedentes do STJ sobre internação domiciliar substitutiva, mas a matéria está atualmente submetida ao Tema Repetitivo 1.340, ainda sem julgamento final.

O Tema 1.340 do STJ já foi julgado?

Até a atualização deste conteúdo, não. O tema permanece oficialmente afetado e ainda não possui tese repetitiva definitiva.

É obrigatório ter indicação médica?

A indicação clínica é elemento essencial para demonstrar a necessidade do atendimento e delimitar a estrutura solicitada.

Home care significa enfermagem 24 horas?

Não. A carga horária depende das necessidades técnicas do paciente.

Cuidador e técnico de enfermagem são equivalentes?

Não. Eles exercem funções diferentes, e a cobertura de cada atividade deve ser analisada conforme sua natureza.

O plano pode retirar horas de enfermagem?

A estrutura pode ser reavaliada conforme a evolução clínica, mas reduções relevantes devem possuir fundamento técnico e não devem ignorar os riscos apontados pelo médico assistente.

O plano deve fornecer todos os materiais usados em casa?

Não automaticamente. Na internação domiciliar substitutiva, o STJ possui precedente assegurando insumos indispensáveis que seriam fornecidos durante a internação hospitalar. Itens pessoais e despesas ordinárias podem receber tratamento diferente.

Se o plano negar home care, ele pode simplesmente dar alta hospitalar?

A negativa do atendimento domiciliar não elimina, por si só, uma necessidade médica de internação. Enquanto houver indicação hospitalar e ausência de alta médica, a continuidade da assistência deve ser analisada conforme a cobertura contratada.

Posso contratar home care particular e pedir reembolso?

O reembolso não é automático. Devem ser analisados a negativa, a urgência, a disponibilidade de assistência pelo plano, o contrato e a documentação das despesas.

É possível pedir uma decisão judicial urgente?

Sim, quando houver elementos que indiquem probabilidade do direito e risco decorrente da demora. O deferimento dependerá da documentação e das circunstâncias concretas.

Conclusão

Uma ação contra plano de saúde para home care exige distinguir assistência domiciliar genérica de internação domiciliar efetivamente utilizada como substituição à internação hospitalar.

A ANS não considera toda atenção domiciliar uma cobertura mínima obrigatória. Por outro lado, sua regulamentação possui disciplina própria para a internação domiciliar substitutiva, e o STJ construiu jurisprudência relevante sobre essa modalidade.

Atualmente, a controvérsia sobre a validade da cláusula que exclui home care como alternativa à internação hospitalar está submetida ao Tema Repetitivo 1.340 do STJ, ainda sem julgamento definitivo.

Isso torna especialmente importante analisar o contrato, a cobertura hospitalar, o relatório médico, a finalidade substitutiva do atendimento, a estrutura efetivamente prescrita e a negativa da operadora.

Em relação a insumos, profissionais e horas de enfermagem, não existe uma solução genérica: cada item deve estar relacionado às necessidades técnicas do paciente e ao tipo de assistência domiciliar indicada.

Relatório médico detalhado, prontuário, pedido protocolado, negativa formal, plano terapêutico e documentação sobre eventual redução ou interrupção são elementos centrais para avaliar as providências cabíveis.

Como cada contrato e quadro clínico possuem particularidades, este conteúdo possui finalidade exclusivamente informativa e não substitui a análise individual da documentação e das circunstâncias do paciente.