Publicado em · Atualizado em · Por Rafael Favaretto Araújo Abreu · OAB/MG 168.999
A carência do plano de saúde é o período que pode ser exigido antes da utilização de determinadas coberturas contratadas.
Embora seja admitida pela legislação, sua aplicação possui limites e regras específicas, especialmente quando o paciente necessita de atendimento de urgência ou emergência.
Quando a operadora recusa consulta, exame, internação, cirurgia ou outro procedimento alegando que a carência ainda não terminou, é necessário verificar o contrato, a data de início da vigência, a modalidade do plano, a segmentação assistencial e o quadro clínico apresentado.
Em determinadas circunstâncias, uma ação contra plano de saúde por carência pode ser avaliada, mas a existência de uma negativa, isoladamente, não significa que a restrição seja necessariamente irregular.
O que é a carência do plano de saúde?
Carência é o prazo que o beneficiário pode precisar aguardar, após o início da vigência, para utilizar determinadas coberturas.
Os períodos aplicáveis devem estar adequadamente informados na contratação.
A carência não significa que o plano fique integralmente inutilizável durante determinado número de meses. Diferentes serviços podem possuir regras próprias, e algumas modalidades de contratação também possuem hipóteses de dispensa.
É igualmente importante não confundir carência com Cobertura Parcial Temporária – CPT.
A carência está relacionada ao momento a partir do qual determinadas coberturas podem ser utilizadas. A CPT, por sua vez, está vinculada a doença ou lesão preexistente conhecida pelo beneficiário no momento da contratação ou adesão e possui disciplina específica.
Quais são os prazos máximos de carência?
Para os planos submetidos à Lei nº 9.656/1998, existem limites máximos para os períodos de carência.
Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, os principais são:
- 24 horas: atendimentos de urgência e emergência;
- 300 dias: parto a termo;
- 180 dias: demais situações.
Esses prazos representam limites máximos. O contrato pode estabelecer períodos menores.
Nos contratos anteriores a janeiro de 1999 que não foram adaptados à Lei nº 9.656/1998, a análise também exige a verificação das condições contratuais aplicáveis ao produto.
Planos empresariais podem ter carência?
Sim, mas existem exceções importantes.
Nos planos coletivos empresariais com até 29 beneficiários, pode haver exigência de carência, respeitados os limites legais.
Já nos planos coletivos empresariais com 30 ou mais beneficiários, não deve ser exigida carência quando o beneficiário formaliza o ingresso dentro do prazo regulamentar de até 30 dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante.
Por isso, em contratos empresariais é importante verificar:
- quantidade de beneficiários;
- data de celebração do contrato coletivo;
- data de vinculação do beneficiário à empresa;
- data em que foi solicitada a inclusão no plano;
- eventual carência registrada na proposta de adesão.
Nos planos coletivos por adesão também existem hipóteses regulamentares de ingresso sem carência, razão pela qual o tipo de contratação precisa ser identificado antes de analisar a negativa.
Como funciona a carência em casos de urgência e emergência?
Urgência e emergência possuem tratamento específico na Lei dos Planos de Saúde.
Para fins legais:
- emergência corresponde à situação que implica risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis, caracterizada pelo médico assistente;
- urgência compreende os casos resultantes de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional.
Para essas situações, a carência máxima é de 24 horas.
Assim, depois de transcorrido esse período, a operadora não deve simplesmente aplicar a carência ordinária de 180 dias a um atendimento efetivamente enquadrado nas hipóteses legais de urgência ou emergência.
Isso não significa, entretanto, que o cumprimento das primeiras 24 horas obrigue qualquer modalidade de plano a cobrir indistintamente todos os procedimentos hospitalares.
Por que a segmentação do plano é importante?
A extensão da cobertura depende também da segmentação assistencial contratada.
Planos ambulatoriais, hospitalares e planos referência não possuem exatamente as mesmas coberturas.
Plano exclusivamente ambulatorial
O atendimento de urgência e emergência possui cobertura inicial dentro das regras do segmento ambulatorial.
A ANS informa que essa cobertura é limitada às primeiras 12 horas. Se houver necessidade de procedimento exclusivo da cobertura hospitalar, inclusive internação, o plano ambulatorial não se transforma automaticamente em produto hospitalar.
Plano hospitalar durante a carência de internação
Quando uma emergência ocorre durante a carência hospitalar, a regulamentação prevê, em determinadas hipóteses, cobertura equivalente à do segmento ambulatorial, sem garantia de internação além das primeiras 12 horas.
Por outro lado, a urgência decorrente de acidente pessoal possui disciplina própria nos planos hospitalares e recebe cobertura sem essas restrições após 24 horas de vigência.
Plano referência
No plano referência, a cobertura de urgência e emergência é integral depois das primeiras 24 horas de vigência, dentro das condições próprias dessa modalidade.
Por isso, nem o prazo de 24 horas nem a referência às 12 horas devem ser utilizados isoladamente sem identificar qual plano foi contratado.
O que diz a Súmula 597 do STJ?
O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento sobre a carência superior a 24 horas em urgência e emergência.
A Súmula 597 do STJ considera abusiva a cláusula contratual que prevê carência superior a 24 horas para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou urgência.
O entendimento é especialmente relevante quando a operadora tenta aplicar o prazo ordinário de carência a um quadro que efetivamente preenche os requisitos legais de atendimento imediato.
A Súmula 597, contudo, deve ser interpretada juntamente com as regras da segmentação assistencial e da cobertura efetivamente contratada.
O Tema 1.314 do STJ já decidiu definitivamente sobre essa matéria?
Até a atualização deste conteúdo, não.
O Tema Repetitivo 1.314 do STJ foi afetado para examinar controvérsias relacionadas:
- à carência superior a 24 horas em situações de urgência ou emergência;
- à limitação temporal da internação hospitalar.
Os recursos representativos são os REsp 2.190.337/DF e 2.190.339/RN.
O tema ainda não possui tese repetitiva definitiva.
Portanto, não deve ser apresentado como se já tivesse revogado, substituído ou modificado definitivamente a Súmula 597.
Quando a negativa baseada em carência pode ser questionada?
A análise precisa ser individual.
Alguns elementos podem indicar a necessidade de revisão administrativa ou jurídica:
- o prazo exigido ultrapassa o limite legal;
- a carência já havia sido integralmente cumprida;
- houve recontagem indevida de prazo;
- o beneficiário ingressou em hipótese regulamentar de dispensa de carência;
- houve portabilidade regular e a operadora exigiu novamente carência já cumprida;
- o atendimento foi enquadrado pelo médico como urgência ou emergência e já transcorreram mais de 24 horas;
- a operadora aplicou carência não prevista ou diferente daquela contratada;
- a data de vigência utilizada pela operadora está incorreta;
- o procedimento está abrangido pela segmentação contratada e a justificativa apresentada não corresponde ao caso.
Por outro lado, a carência pode ser válida para procedimentos eletivos realizados antes do término do prazo contratual, quando não houver hipótese legal ou regulamentar de dispensa.
Procedimento eletivo é diferente de atendimento urgente?
Sim.
Um procedimento eletivo pode ser programado e, em princípio, pode aguardar sem que exista situação legal de urgência ou emergência naquele momento.
Isso não significa que seja desnecessário ou dispensável. Significa apenas que sua classificação para fins de carência pode ser diferente.
Também é possível que um procedimento inicialmente programável passe a exigir intervenção mais rápida em razão da evolução clínica.
Por isso, o relatório médico pode esclarecer:
- diagnóstico;
- tratamento indicado;
- estado clínico atual;
- risco concreto da demora;
- possibilidade ou impossibilidade de aguardar;
- prazo recomendado para atendimento;
- consequências do adiamento.
A utilização isolada das expressões “urgente”, “necessário” ou “com brevidade” pode oferecer menos elementos do que uma descrição clínica objetiva dos riscos.
Carência e doença preexistente são a mesma coisa?
Não.
A doença ou lesão preexistente é aquela da qual o beneficiário ou seu representante legal tinha conhecimento no momento da contratação ou adesão ao plano.
Nessas situações, podem incidir regras relacionadas à Cobertura Parcial Temporária – CPT.
A CPT pode restringir, por até 24 meses e exclusivamente em relação à doença ou lesão preexistente abrangida:
- procedimentos cirúrgicos;
- procedimentos de alta complexidade;
- internações em leitos de alta tecnologia.
Essa disciplina não equivale à carência ordinária de 180 dias.
Em planos coletivos empresariais com 30 ou mais beneficiários, também existem hipóteses em que não pode ser imposta CPT quando o ingresso ocorre dentro do prazo regulamentar.
Troca de plano pode gerar nova carência?
Uma contratação comum de novo plano pode gerar novos períodos de carência.
Entretanto, quando o beneficiário realiza regularmente a portabilidade de carências, as carências já cumpridas podem ser aproveitadas nas condições regulamentares.
Se o plano de destino possuir coberturas não existentes na segmentação anterior, poderá existir exigência de carência específica para as novas coberturas, conforme as regras aplicáveis.
Por isso, é importante preservar:
- documentos do plano de origem;
- comprovante do período de permanência;
- documentação da portabilidade;
- data de início do plano de destino;
- informações sobre eventuais novas coberturas.
O que fazer se o plano negar atendimento por carência?
O primeiro passo é obter uma resposta que permita identificar exatamente qual restrição foi aplicada.
- Solicite a negativa formal: peça a indicação da carência utilizada e do fundamento da recusa.
- Guarde o protocolo: registre data, horário e canal do atendimento.
- Confira a vigência: identifique corretamente quando começou a cobertura.
- Revise o contrato: confirme os períodos de carência informados.
- Verifique a segmentação: identifique quais serviços o produto contratado cobre.
- Obtenha relatório médico: especialmente quando houver discussão sobre urgência ou emergência.
- Confira hipóteses especiais: plano empresarial, portabilidade, acidente pessoal, gestação ou CPT.
- Solicite reanálise: quando houver erro ou informação clínica não considerada.
- Considere reclamação na ANS: quando a questão não for resolvida diretamente.
- Avalie o tempo clínico: diante de risco relevante, não é adequado aguardar indefinidamente a via administrativa.
A discussão sobre cobertura não deve substituir as providências médicas necessárias para proteção da saúde do paciente.
Como funciona uma ação contra plano de saúde por carência?
Dependendo das circunstâncias, uma ação judicial pode buscar a autorização de atendimento, internação, cirurgia, exame ou outro tratamento recusado.
O ponto central não é apenas demonstrar que existe uma necessidade médica, mas explicar por que a carência utilizada pela operadora seria inaplicável ou irregular naquela situação.
Podem ser relevantes:
- contrato;
- data de início da vigência;
- prazo de carência;
- segmentação assistencial;
- relatório médico;
- caracterização de urgência ou emergência;
- negativa formal;
- protocolos;
- documentação sobre eventual dispensa de carência;
- provas relacionadas à portabilidade, quando aplicável.
Quando houver perigo de dano decorrente da demora, pode ser formulado pedido de tutela provisória, observados os requisitos do Código de Processo Civil.
A concessão de uma medida urgente não é automática. O juiz avaliará a probabilidade do direito e o risco apresentado pela demora.
A negativa indevida sempre gera dano moral?
Não.
A discussão sobre a cobertura deve ser separada de eventual pedido indenizatório.
No Tema Repetitivo 1.365, o Superior Tribunal de Justiça definiu que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido.
É necessária a existência de outros elementos que demonstrem repercussão extrapatrimonial relevante.
Podem ser analisadas, conforme o caso, consequências como:
- agravamento clínico;
- exposição concreta a risco;
- interrupção relevante de tratamento;
- demora com repercussões efetivamente demonstradas;
- outros prejuízos que ultrapassem o mero aborrecimento.
O Tema 1.365 foi julgado em 11 de março de 2026 e já transitou em julgado.
Quais documentos podem ser necessários?
Para analisar uma negativa baseada em carência, podem ser relevantes:
- documentos pessoais do paciente e do titular;
- carteirinha do plano;
- contrato e proposta de adesão;
- comprovante da data de início da vigência;
- comprovantes relacionados à contratação;
- relatório e prescrição médica atualizados;
- exames, laudos e prontuários;
- pedido de autorização;
- negativa formal;
- protocolos, mensagens e e-mails;
- documentos da portabilidade, quando pertinente;
- documentos relacionados a eventual CPT;
- notas fiscais e comprovantes de despesas particulares, quando existentes.
Uma linha do tempo com as datas da contratação, início da vigência, indicação médica, pedido de autorização e negativa também pode facilitar a análise.
É possível reclamar à ANS?
Sim.
Depois de procurar a operadora e guardar o protocolo, o beneficiário pode utilizar os canais da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
A Notificação de Intermediação Preliminar – NIP pode ser utilizada em determinadas reclamações relacionadas à cobertura assistencial.
A reclamação administrativa pode contribuir para a tentativa de solução e para a documentação da controvérsia.
Ela não representa decisão judicial nem garante automaticamente a autorização do procedimento.
Quando houver risco clínico relevante, deve ser avaliado se o tempo da tentativa administrativa é compatível com a necessidade médica.
Dúvidas frequentes sobre carência do plano de saúde
O plano pode exigir 180 dias para uma emergência?
Não se deve aplicar automaticamente a carência ordinária de 180 dias. Para urgência e emergência, o prazo máximo legal é de 24 horas.
Depois de 24 horas qualquer procedimento deve ser coberto?
Não necessariamente. A segmentação assistencial e a cobertura efetivamente contratada continuam relevantes.
O limite de 12 horas vale para todo atendimento de emergência?
Não. Ele está relacionado a hipóteses específicas da regulamentação e não deve ser aplicado indiscriminadamente.
Todo procedimento que o médico chama de urgente deve ser automaticamente coberto?
A documentação médica é muito relevante, mas também precisam ser examinados o enquadramento legal, a segmentação e a cobertura contratada.
Parto prematuro está sujeito aos 300 dias?
O prazo de 300 dias se refere ao parto a termo. Situações prematuras ou decorrentes de complicações gestacionais exigem análise das regras próprias de urgência e emergência.
Plano empresarial com 30 ou mais beneficiários sempre possui carência?
Não. Existem hipóteses de dispensa quando o ingresso ocorre dentro do prazo regulamentar.
O plano pode reiniciar carência já cumprida após portabilidade?
Não de maneira arbitrária. A portabilidade regular permite o aproveitamento das carências já cumpridas, observadas suas regras.
Carência e CPT são a mesma coisa?
Não. A CPT está relacionada a doença ou lesão preexistente e pode atingir determinadas coberturas por até 24 meses.
O Tema 1.314 do STJ já foi definitivamente julgado?
Até a atualização deste conteúdo, não. O tema ainda não possui tese repetitiva definitiva.
Posso pedir uma decisão judicial urgente durante a carência?
O pedido pode ser formulado quando existirem elementos que sustentem a irregularidade da negativa e o risco decorrente da demora. O deferimento não é automático.
A negativa indevida gera indenização automaticamente?
Não. Conforme o Tema 1.365 do STJ, a simples recusa indevida não gera, por si só, dano moral presumido.
Conclusão
A carência é permitida pela legislação, mas deve respeitar os limites legais, a modalidade de contratação e as informações apresentadas ao beneficiário.
Em situações de urgência ou emergência, o prazo máximo é de 24 horas. Isso não significa, porém, que qualquer procedimento possua cobertura irrestrita depois desse período, pois também devem ser consideradas a segmentação e as características do produto contratado.
Uma ação contra plano de saúde por carência pode ser avaliada quando existirem elementos que indiquem aplicação irregular do período de espera, descumprimento de hipótese de dispensa, recontagem indevida ou negativa incompatível com as regras de urgência e emergência.
Contrato, data de vigência, negativa formal, relatório médico, protocolos e documentos relacionados à modalidade do plano são fundamentais para essa análise.
Eventual pedido indenizatório também exige avaliação própria: a simples negativa indevida não gera automaticamente dano moral presumido.
Como cada contrato e quadro clínico possuem particularidades, este conteúdo possui finalidade exclusivamente informativa e não substitui a análise individual da documentação e das circunstâncias do beneficiário.
Conteúdo publicado em: 17/08/2026
Autoria técnica: Rafael Favaretto Araújo Abreu, advogado – OAB/MG 168.999
Revisão jurídica: Equipe jurídica do Favaretto Araújo Abreu Advogados