Publicado em · Atualizado em · Por Rafael Favaretto Araújo Abreu · OAB/MG 168.999
A negativa de cirurgia reparadora pelo plano de saúde pode gerar dúvidas e preocupação, principalmente quando o procedimento foi indicado pelo médico como parte necessária do tratamento ou da recuperação do paciente.
A análise da cobertura não depende apenas do nome atribuído à cirurgia. Um procedimento pode modificar a aparência física e, ainda assim, possuir finalidade reparadora, funcional ou terapêutica.
Por isso, diante de uma negativa baseada na alegação de que a cirurgia seria “estética”, é importante verificar o diagnóstico, a indicação médica, a finalidade concreta do procedimento, o tratamento anteriormente realizado, a cobertura contratada e o fundamento apresentado pela operadora.
Nem toda cirurgia plástica possui cobertura obrigatória. Da mesma forma, a simples existência de efeito estético não permite concluir automaticamente que o procedimento esteja excluído do plano.
O que é uma cirurgia reparadora?
A cirurgia reparadora é destinada, conforme o caso, a corrigir, reconstruir ou tratar alterações decorrentes de doença, trauma, acidente, cirurgia anterior ou outra condição que comprometa a saúde, a funcionalidade ou a recuperação do paciente.
Ela pode possuir objetivos como:
- restabelecer determinada função;
- reconstruir parte do corpo afetada por tratamento anterior;
- corrigir sequelas cirúrgicas;
- tratar excesso de pele com consequências clínicas;
- reduzir infecções, dermatites ou limitações funcionais;
- reconstruir estruturas após tratamento oncológico;
- complementar tratamento anteriormente coberto pelo plano.
A finalidade médica do procedimento é, portanto, mais relevante do que sua simples denominação.
Cirurgia reparadora é diferente de cirurgia estética?
Sim.
Um procedimento realizado exclusivamente para modificar a aparência, sem finalidade terapêutica ou funcional demonstrada, pode receber tratamento diferente daquele destinado a reparar consequências de uma doença ou tratamento médico.
Entretanto, existem cirurgias que apresentam simultaneamente resultado estético e finalidade clínica.
Nesses casos, a existência de melhora na aparência não elimina necessariamente a natureza reparadora.
Por isso, devem ser analisados elementos como:
- diagnóstico;
- histórico de tratamento;
- sintomas;
- limitação funcional;
- complicações clínicas;
- finalidade indicada pelo médico;
- consequências da não realização do procedimento.
O plano de saúde pode negar uma cirurgia reparadora?
A resposta depende das circunstâncias concretas.
A operadora pode apresentar fundamentos técnicos, contratuais ou regulatórios para recusar determinado procedimento.
Entre as justificativas que podem aparecer estão:
- procedimento considerado exclusivamente estético;
- ausência de previsão no Rol da ANS;
- não preenchimento de Diretriz de Utilização;
- divergência entre auditoria e médico assistente;
- ausência de documentação clínica suficiente;
- carência;
- ausência de cobertura para determinada técnica ou material;
- entendimento de que o procedimento não possui finalidade funcional.
A apresentação de uma dessas justificativas não significa, isoladamente, que a negativa esteja correta.
O fundamento deve ser confrontado com a situação clínica, o contrato e as regras jurídicas aplicáveis ao procedimento específico.
Quando uma negativa baseada em finalidade estética pode ser questionada?
A classificação feita pela operadora pode merecer uma análise mais detalhada quando a documentação demonstra que a cirurgia possui finalidade médica concreta.
Podem ser relevantes situações em que:
- há indicação médica expressa;
- o procedimento integra a continuidade de tratamento anterior;
- existem sintomas físicos associados;
- há comprometimento funcional;
- existem dermatites, infecções ou outras complicações recorrentes;
- há necessidade de reconstrução após retirada de tecido ou órgão;
- a cirurgia busca corrigir consequência direta de tratamento coberto;
- a negativa utiliza apenas a expressão “estético”, sem enfrentar o relatório médico.
Esses elementos não asseguram automaticamente a cobertura, mas podem demonstrar que a natureza do procedimento precisa ser examinada além de sua aparência externa.
Cirurgia reparadora após bariátrica deve ser coberta?
Essa é uma das situações em que existe entendimento qualificado do Superior Tribunal de Justiça.
No Tema Repetitivo 1.069, o STJ definiu que é de cobertura obrigatória a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente ao paciente submetido à cirurgia bariátrica.
Segundo a tese, o procedimento integra a continuidade do tratamento da obesidade mórbida quando possui essa finalidade.
Podem surgir indicações relacionadas, por exemplo, a:
- excesso significativo de pele;
- dermatites recorrentes;
- infecções;
- dificuldade de higiene;
- limitação de mobilidade;
- comprometimento funcional;
- outras consequências clínicas da grande perda de peso.
Isso não significa que toda cirurgia plástica pretendida depois da bariátrica esteja automaticamente coberta.
O próprio Tema 1.069 diferencia procedimentos reparadores daqueles de finalidade eminentemente estética.
O plano pode exigir junta médica após a bariátrica?
O Tema 1.069 também tratou dessa situação.
Quando existirem dúvidas justificadas e razoáveis sobre o caráter exclusivamente estético da cirurgia indicada ao paciente pós-bariátrico, a operadora pode utilizar o procedimento de junta médica para solucionar a divergência técnico-assistencial.
Nessa hipótese, segundo a tese do STJ, os honorários dos profissionais devem ser suportados pela operadora.
Além disso, eventual conclusão desfavorável da junta não impede que o beneficiário submeta a controvérsia ao Poder Judiciário.
O juiz também não fica automaticamente vinculado ao resultado da avaliação administrativa.
Reconstrução de mama possui regra específica?
Sim.
A Lei nº 9.656/1998 possui regra específica sobre cirurgia plástica reconstrutiva de mama.
O atual artigo 10-A determina que a operadora preste cirurgia plástica reconstrutiva utilizando os meios e técnicas necessários para o tratamento de mutilação total ou parcial da mama.
Quando a mutilação decorrer de tratamento cirúrgico, a lei prevê, salvo contraindicação médica e respeitada a autonomia da paciente, a reconstrução simultânea ou imediata em continuidade à cirurgia que provocou a mutilação.
Quando a reconstrução imediata não for clinicamente possível, permanece assegurada sua realização depois que a paciente alcançar as condições médicas necessárias.
A legislação também inclui na cirurgia reconstrutiva:
- procedimentos de simetrização da mama contralateral;
- reconstrução do complexo aréolo-mamilar.
Por isso, negativas relacionadas à reconstrução mamária precisam ser analisadas também à luz dessa disciplina legal específica.
Qual é a importância do relatório médico?
O relatório médico é um dos documentos mais relevantes para diferenciar uma cirurgia exclusivamente estética de um procedimento reparador ou funcional.
O ideal é que ele não se limite à expressão “cirurgia reparadora”.
Quando pertinente, o documento pode apresentar:
- diagnóstico;
- histórico clínico;
- tratamentos anteriores;
- cirurgias previamente realizadas;
- alterações físicas existentes;
- sintomas apresentados;
- limitações funcionais;
- infecções, dermatites ou outras complicações;
- procedimento indicado;
- objetivo terapêutico ou reparador;
- riscos da não realização;
- eventuais alternativas e razões de sua inadequação;
- urgência ou prazo recomendado, quando existente.
Quanto mais objetiva for a relação entre o procedimento solicitado e a condição clínica, mais clara será a análise da natureza da cirurgia.
A operadora pode discordar do médico assistente?
A operadora pode realizar auditoria e formular questionamentos técnicos.
Entretanto, uma divergência não deve ser reduzida a uma negativa genérica.
Quando o plano sustenta que a cirurgia é exclusivamente estética e o médico apresenta finalidade reparadora ou funcional, é importante identificar:
- qual foi a justificativa da auditoria;
- quais documentos foram avaliados;
- se houve solicitação de informações complementares;
- se existe procedimento regulamentar para solução da divergência;
- se a conclusão enfrenta concretamente os sintomas e limitações descritos pelo médico.
A documentação dessa divergência pode ser relevante em eventual reanálise administrativa ou judicial.
A operadora deve fornecer a negativa formal?
O beneficiário deve ter condições de compreender por que o procedimento solicitado não foi autorizado.
A RN ANS nº 623/2024 reforça parâmetros de transparência, clareza, segurança das informações e rastreabilidade das solicitações.
Diante da negativa, é recomendável preservar:
- número do protocolo;
- data da solicitação;
- pedido médico;
- relatório enviado;
- documentos complementares;
- resposta da operadora;
- fundamento utilizado;
- eventual cláusula contratual ou regra mencionada.
Uma resposta que informe apenas “procedimento estético” pode não ser suficiente para compreender como a operadora chegou a essa conclusão.
O que fazer quando o plano de saúde nega a cirurgia?
Uma sequência possível é:
- Solicite a negativa formal: identifique exatamente o fundamento utilizado.
- Guarde o protocolo: preserve número, data e canal de atendimento.
- Obtenha relatório detalhado: peça ao médico que esclareça a finalidade clínica da cirurgia.
- Reúna exames e prontuários: documente a condição que levou à indicação.
- Confira o contrato: identifique a segmentação e as coberturas contratadas.
- Verifique eventual regra específica: como cirurgia pós-bariátrica ou reconstrução mamária.
- Solicite reanálise: quando houver informação médica que não tenha sido considerada.
- Utilize a Ouvidoria: se o tempo clínico permitir.
- Considere reclamação na ANS: especialmente se a operadora mantiver a negativa sem esclarecimento suficiente.
- Avalie o prazo médico: quando a demora puder gerar agravamento ou prejuízo funcional.
É possível registrar reclamação na ANS?
Sim.
Depois de procurar a operadora e guardar o protocolo, o beneficiário pode utilizar os canais da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
A Notificação de Intermediação Preliminar – NIP pode ser utilizada em determinadas controvérsias sobre cobertura assistencial.
A reclamação administrativa pode auxiliar na obtenção de resposta e na tentativa de solução.
Ela não equivale a uma decisão judicial e não garante automaticamente a autorização da cirurgia.
Quando houver risco clínico relacionado à demora, deve ser avaliado se o tempo da via administrativa é compatível com a situação médica.
É possível entrar com ação contra o plano de saúde?
Dependendo da documentação e da natureza da cirurgia, a negativa pode ser submetida à análise judicial.
Uma ação pode buscar, conforme o caso, a autorização e o custeio do procedimento considerado reparador ou funcional.
Podem ser particularmente relevantes:
- relatório médico detalhado;
- histórico do tratamento;
- indicação da finalidade reparadora;
- diagnóstico;
- sintomas e limitações;
- negativa formal;
- contrato;
- regras específicas aplicáveis;
- eventual precedente qualificado relacionado ao procedimento.
A existência de prescrição não significa, isoladamente, que qualquer cirurgia plástica deverá ser obrigatoriamente coberta.
O conjunto da documentação precisa demonstrar por que o procedimento não possui finalidade meramente estética.
É possível pedir uma decisão judicial urgente?
Dependendo das circunstâncias, pode ser formulado pedido de tutela de urgência.
O Código de Processo Civil exige elementos que demonstrem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
Em uma negativa de cirurgia reparadora, podem ser relevantes:
- risco de infecção;
- agravamento de lesão;
- dor persistente;
- comprometimento funcional;
- necessidade de continuidade de tratamento;
- risco clínico da espera;
- prazo médico recomendado.
A concessão da medida não é automática e depende da documentação e das circunstâncias concretas.
Quais documentos devem ser reunidos?
É recomendável organizar:
- documentos pessoais;
- carteirinha do plano;
- contrato ou condições gerais;
- pedido da cirurgia;
- relatório médico detalhado;
- exames e laudos;
- prontuários;
- documentos do tratamento anterior;
- fotografias clínicas, quando produzidas para acompanhamento médico;
- pedido de autorização;
- negativa formal;
- protocolos;
- mensagens e e-mails;
- documentos sobre auditoria ou junta médica;
- orçamentos ou comprovantes de despesas, quando houver.
Uma linha do tempo com o diagnóstico, o tratamento anterior, a indicação reparadora, o pedido de autorização e a negativa também pode facilitar a compreensão do caso.
A negativa indevida sempre gera dano moral?
Não.
A discussão sobre a cobertura da cirurgia deve ser separada de eventual pedido indenizatório.
No Tema Repetitivo 1.365, o Superior Tribunal de Justiça definiu que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido.
Devem existir outros elementos capazes de demonstrar repercussão extrapatrimonial relevante.
Conforme o caso, podem ser considerados fatores como:
- agravamento da condição clínica;
- exposição concreta a risco;
- interrupção relevante da continuidade terapêutica;
- consequências efetivas provocadas pela demora;
- outros prejuízos que ultrapassem mero aborrecimento.
Perguntas frequentes sobre negativa de cirurgia reparadora
Cirurgia reparadora é sempre coberta?
Não é possível fazer essa afirmação para qualquer procedimento. A cobertura depende da finalidade clínica, do histórico do paciente, da modalidade do plano e das regras específicas aplicáveis.
O plano pode negar dizendo que a cirurgia é estética?
Pode apresentar esse fundamento, mas a classificação deve ser confrontada com a indicação e a documentação médica. Um procedimento que produz resultado estético também pode possuir finalidade funcional ou reparadora.
Cirurgia pós-bariátrica reparadora deve ser coberta?
O Tema 1.069 do STJ estabelece cobertura obrigatória para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente ao paciente pós-bariátrico.
Toda cirurgia após bariátrica possui cobertura?
Não. O próprio precedente diferencia cirurgias reparadoras ou funcionais de procedimentos eminentemente estéticos.
O plano pode pedir junta médica no pós-bariátrico?
Sim, quando existirem dúvidas justificadas e razoáveis sobre o caráter eminentemente estético, nas condições definidas pelo Tema 1.069.
Reconstrução da mama possui cobertura específica?
Sim. A Lei nº 9.656/1998 possui regra expressa para cirurgia plástica reconstrutiva de mama em situações de mutilação total ou parcial.
A simetrização da outra mama pode integrar a reconstrução?
Sim. A legislação inclui a simetrização da mama contralateral e a reconstrução do complexo aréolo-mamilar no procedimento reconstrutivo.
O relatório médico é importante?
Sim. É um dos principais documentos para demonstrar que o procedimento possui finalidade reparadora, funcional ou terapêutica.
Posso reclamar na ANS?
Sim. Depois de procurar a operadora e obter o protocolo, podem ser utilizados os canais oficiais da Agência.
É possível pedir uma decisão judicial urgente?
Sim, quando estiverem presentes elementos que demonstrem probabilidade do direito e risco decorrente da demora. O deferimento não é automático.
A negativa sempre gera indenização?
Não. Conforme o Tema 1.365 do STJ, a simples recusa indevida não gera automaticamente dano moral presumido.
Conclusão
A negativa de cirurgia reparadora pelo plano de saúde não deve ser analisada apenas a partir do nome do procedimento ou da alegação de que ele produzirá resultado estético.
O ponto central é identificar sua finalidade concreta.
Cirurgias exclusivamente estéticas e procedimentos reparadores ou funcionais não recebem necessariamente o mesmo tratamento jurídico.
Existem ainda situações com disciplina específica. O Tema Repetitivo 1.069 do STJ assegura a cobertura das cirurgias reparadoras ou funcionais indicadas ao paciente pós-bariátrico, enquanto a Lei nº 9.656/1998 contém regra expressa para reconstrução mamária em situações de mutilação.
Relatório médico, histórico de tratamento, exames, descrição das limitações, negativa formal e contrato são documentos importantes para avaliar a controvérsia.
Quando houver risco relacionado à demora, também pode ser analisada a necessidade de providência urgente.
Como cada procedimento e quadro clínico possuem particularidades, este conteúdo possui finalidade exclusivamente informativa e não substitui a análise individual da documentação e das circunstâncias do beneficiário.
Conteúdo publicado em: 17/08/2026
Autoria técnica: Rafael Favaretto Araújo Abreu, advogado – OAB/MG 168.999
Revisão jurídica: Equipe jurídica do Favaretto Araújo Abreu Advogados