Artroplastia de resurfacing no plano de saúde: quando a cobertura da cirurgia pode ser discutida

A indicação de artroplastia de resurfacing pelo plano de saúde costuma gerar dúvidas quando o paciente apresenta dor persistente, desgaste da articulação do quadril e limitação importante para caminhar, trabalhar ou realizar atividades cotidianas.

Em muitos casos, o tratamento conservador já foi tentado e o ortopedista concluiu que a cirurgia é necessária. A operadora, porém, pode negar a técnica específica, questionar a prótese solicitada ou autorizar apenas uma artroplastia convencional.

A validade dessa recusa depende da indicação médica, das características do paciente, da existência de alternativa terapêutica equivalente, da cobertura contratual e dos critérios aplicáveis aos procedimentos não descritos literalmente no rol da ANS. Por isso, cada negativa deve ser analisada individualmente.

O que é a artroplastia de resurfacing?

A artroplastia de resurfacing, também conhecida como artroplastia de recapeamento do quadril, é uma técnica cirúrgica utilizada para tratar determinadas doenças que comprometem essa articulação.

Diferentemente da artroplastia total tradicional, o resurfacing busca preservar uma parte maior da cabeça e do colo do fêmur. A superfície óssea comprometida é preparada e recoberta com um componente protético, que funciona em conjunto com a parte implantada na região acetabular.

A técnica pode ser considerada em pacientes selecionados, especialmente quando o médico entende que a preservação óssea e determinadas características biomecânicas oferecem vantagens para aquele quadro.

Isso não significa que o procedimento seja indicado para todas as pessoas com desgaste no quadril. A decisão depende de fatores como:

• idade e condições gerais do paciente;
• qualidade e resistência do osso;
• grau de desgaste da articulação;
• existência de deformidades;
• nível de atividade física;
• doenças associadas;
• expectativa funcional após a cirurgia;
• riscos específicos relacionados ao implante.

A escolha deve decorrer de avaliação ortopédica individualizada, com esclarecimento dos riscos, benefícios e alternativas disponíveis.

Qual é a diferença entre resurfacing e artroplastia total do quadril?

Na artroplastia total do quadril, a cabeça e parte do colo do fêmur são retiradas e substituídas por uma haste com componente protético. Também é implantado um componente na região acetabular.

No resurfacing, a cabeça femoral é preservada em maior extensão e recebe um componente de recapeamento. Essa diferença pode influenciar a quantidade de osso preservado, a biomecânica da articulação e as possibilidades de uma futura cirurgia de revisão.

Entre os motivos que podem levar o ortopedista a indicar o resurfacing estão:

• preservação de maior quantidade de tecido ósseo;
• perfil mais jovem e ativo do paciente;
• boa qualidade óssea;
• necessidade funcional específica;
• avaliação sobre eventual cirurgia futura de revisão;
• características anatômicas favoráveis.

Por outro lado, a artroplastia total pode ser considerada mais adequada quando há fragilidade óssea, deformidade relevante, determinadas doenças sistêmicas ou outros fatores que aumentem os riscos do recapeamento.

Não existe uma técnica universalmente superior para todos os pacientes. A questão central é verificar qual procedimento apresenta melhor relação entre riscos e benefícios para o caso concreto.

Quando o plano de saúde pode ter de cobrir a cirurgia?

O rol da ANS contempla procedimentos relacionados à artroplastia do quadril. Entretanto, uma técnica específica pode não aparecer com a mesma nomenclatura utilizada pelo médico no pedido de autorização.

A ausência da expressão “artroplastia de resurfacing” não significa, isoladamente, que todo o tratamento esteja fora da cobertura. É necessário avaliar se a cirurgia prescrita corresponde a uma forma técnica de execução de procedimento coberto ou se representa tecnologia distinta que depende de análise fora do rol.

O pedido tende a apresentar fundamentos mais consistentes quando existem:

• doença ou lesão coberta pelo contrato;
• indicação cirúrgica fundamentada;
• falha ou insuficiência do tratamento conservador;
• limitação funcional relevante;
• justificativa para a escolha do resurfacing;
• explicação sobre a inadequação de outra técnica;
• respaldo técnico-científico para o procedimento;
• materiais regularizados para a finalidade proposta.

A operadora pode analisar o pedido, solicitar documentos e realizar auditoria médica. Contudo, a recusa deve apresentar fundamentação relacionada ao paciente e ao tratamento indicado, não apenas uma resposta padronizada.

A ausência no rol da ANS encerra a discussão?

Não necessariamente. A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu parâmetros para a análise de tratamentos que não estejam expressamente previstos no rol da ANS.

Posteriormente, o Supremo Tribunal Federal definiu critérios para a cobertura excepcional de tecnologias fora da lista. Entre os aspectos relevantes estão a inexistência de alternativa terapêutica adequada já coberta, a comprovação científica de eficácia e segurança e o registro sanitário aplicável.

Em uma discussão envolvendo artroplastia de resurfacing, podem ser analisados:

• se a artroplastia de quadril está coberta;
• se o resurfacing constitui apenas uma técnica de execução do procedimento;
• se a alternativa autorizada pelo plano é realmente equivalente;
• se existem evidências favoráveis para o perfil do paciente;
• se os implantes possuem regularização sanitária;
• se houve avaliação ou negativa específica da tecnologia pela ANS;
• se a indicação médica apresenta justificativa individualizada.

A cobertura fora do rol não é automática. Por outro lado, a operadora também não deve encerrar a análise apenas com a afirmação de que o nome exato da técnica não consta da lista.

O enquadramento depende da natureza do procedimento, da alternativa disponibilizada e da documentação médica apresentada.

O plano pode substituir a técnica indicada pelo ortopedista?

A escolha da técnica cirúrgica é uma decisão médica que deve considerar o diagnóstico, os exames, as condições ósseas, a expectativa funcional e os riscos individuais.

A operadora pode realizar auditoria e questionar a indicação. Entretanto, eventual divergência deve ser apresentada de forma técnica e fundamentada, especialmente quando a substituição proposta altera o método cirúrgico ou o tipo de implante.

A Resolução CFM nº 2.318/2022 estabelece parâmetros relacionados à indicação de órteses, próteses e materiais implantáveis. A norma atribui ao médico assistente a definição das características necessárias do material, desde que exista justificativa clínica.

Isso não significa que o médico possa exigir determinada marca ou fornecedor sem fundamento. A descrição deve priorizar as características técnicas indispensáveis ao tratamento.

Quando o plano oferece uma artroplastia total no lugar do resurfacing, o relatório médico deve esclarecer:

• por que o recapeamento foi indicado;
• quais vantagens são esperadas naquele caso;
• por que a artroplastia total não seria equivalente;
• quais riscos podem decorrer da substituição;
• se as características do paciente favorecem o resurfacing;
• quais evidências sustentam a escolha.

A simples preferência do paciente por uma técnica não gera cobertura automática. Da mesma maneira, a preferência administrativa da operadora por um procedimento mais econômico não deve substituir uma indicação clínica devidamente fundamentada.

As próteses e os materiais da cirurgia também podem ser cobertos?

A artroplastia de resurfacing depende de componentes protéticos e materiais compatíveis com a técnica. Em regra, próteses, órteses e materiais especiais ligados a um ato cirúrgico coberto podem integrar a obrigação assistencial da operadora.

Autorizar apenas a cirurgia e negar os componentes indispensáveis pode tornar o procedimento inviável. Por isso, a análise da cobertura costuma envolver o conjunto formado pelo ato cirúrgico, pelos implantes e pelos materiais necessários.

O pedido médico deve apresentar as características técnicas dos componentes e explicar sua relação com o procedimento. Entre os dados que podem ser relevantes estão:

• tipo e dimensão do implante;
• material de fabricação;
• compatibilidade com a anatomia do paciente;
• instrumental necessário;
• regularização sanitária;
• eventual contraindicação a produtos alternativos;
• necessidade de componentes específicos para a técnica.

A operadora pode oferecer material equivalente, desde que a equivalência seja tecnicamente demonstrada. A discussão não deve ser reduzida à marca comercial, mas também não pode ignorar diferenças relevantes entre os componentes.

Quais documentos podem fortalecer o pedido de cobertura?

O relatório médico detalhado costuma ser um dos documentos mais importantes. Ele deve demonstrar por que a cirurgia é necessária e por que o resurfacing foi escolhido para aquele paciente.

Sempre que possível, o relatório pode informar:

• o diagnóstico completo;
• o grau de desgaste da articulação;
• a intensidade da dor;
• as limitações para caminhar e realizar atividades;
• os tratamentos conservadores já realizados;
• a resposta obtida com medicamentos, fisioterapia ou infiltrações;
• a qualidade óssea e as condições anatômicas;
• as razões para a indicação do resurfacing;
• os motivos pelos quais outra técnica não seria equivalente;
• os riscos da demora ou da substituição;
• os materiais e componentes necessários.

Também podem ser relevantes:

• prescrição e pedido cirúrgico;
• radiografias, tomografias ou ressonâncias;
• laudos de exames;
• relatórios de fisioterapia;
• histórico dos tratamentos anteriores;
• descrição técnica dos implantes;
• orçamento hospitalar;
• pedido de autorização enviado ao plano;
• negativa formal da operadora;
• protocolos, e-mails e mensagens;
• contrato e carteirinha do plano.

Um relatório que apenas mencione o nome da técnica pode não ser suficiente. É importante relacionar o procedimento às características clínicas e funcionais do paciente.

O que fazer após a negativa do plano?

O primeiro passo é solicitar a negativa por escrito e guardar o número do protocolo. A resposta deve esclarecer se a recusa está relacionada ao rol da ANS, à técnica cirúrgica, aos materiais, à marca da prótese ou à ausência de documentação.

Depois disso, podem ser consideradas as seguintes providências:

1. confirmar se todos os documentos foram recebidos pela operadora;
2. solicitar ao ortopedista um relatório complementar;
3. pedir o parecer técnico do médico auditor;
4. verificar qual procedimento e quais materiais foram autorizados;
5. questionar formalmente se a alternativa oferecida é equivalente;
6. apresentar pedido de reanálise administrativa;
7. guardar protocolos e comunicações;
8. registrar reclamação na ANS, quando pertinente;
9. avaliar juridicamente a negativa caso ela seja mantida.

Quando houver dor intensa ou perda funcional, o médico deve informar o prazo recomendado para a cirurgia e os riscos concretos do adiamento.

A tentativa administrativa pode ajudar a esclarecer a divergência. Entretanto, deve ser verificado se a espera é compatível com a situação clínica e com a evolução da doença.

É possível pedir liminar ou reembolso?

Quando a demora puder provocar agravamento, aumento da incapacidade ou comprometimento do resultado cirúrgico, pode ser analisado um pedido de tutela de urgência, conhecido como liminar.

O art. 300 do Código de Processo Civil exige elementos que demonstrem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Em uma ação envolvendo artroplastia de resurfacing, podem ser considerados:

• a cobertura da doença e da cirurgia de quadril;
• a justificativa para a técnica indicada;
• a ausência de alternativa equivalente;
• o respaldo técnico-científico;
• a regularização dos materiais;
• a intensidade da dor e da limitação;
• os riscos da demora;
• o fundamento formal da negativa.

A concessão da medida não é automática e não representa o encerramento do processo. A decisão depende da documentação, da urgência demonstrada e das particularidades do caso.

E se o paciente já tiver pago pela cirurgia?

Quando o procedimento é realizado de forma particular após a negativa, pode ser possível discutir o reembolso ou ressarcimento das despesas.

Devem ser preservados a negativa escrita, o relatório médico, as notas fiscais, os recibos, os comprovantes bancários e a descrição dos materiais utilizados.

O reembolso integral não é automático. A análise depende do contrato, da validade da recusa, da necessidade clínica, da urgência e da relação entre a conduta da operadora e os gastos realizados.

Dúvidas frequentes

O que significa resurfacing do quadril?

É uma técnica de recapeamento da articulação que preserva maior parte da cabeça e do colo do fêmur em comparação com a artroplastia total tradicional.

O resurfacing é melhor que a prótese total?

Não para todos os pacientes. A indicação depende da idade, da qualidade óssea, da anatomia, do grau de desgaste e de outros fatores clínicos.

A artroplastia de resurfacing está expressamente no rol da ANS?

A nomenclatura específica pode não aparecer de forma isolada. O rol contempla procedimentos de artroplastia do quadril, sendo necessário avaliar se o resurfacing é uma técnica abrangida ou uma tecnologia fora da lista.

O plano pode autorizar apenas a artroplastia total?

Pode apresentar uma alternativa, mas ela precisa ser tecnicamente adequada e equivalente. O médico assistente deve explicar por que a técnica oferecida não atende ao caso, quando houver divergência.

O plano precisa cobrir a prótese de recapeamento?

Pode haver fundamento para cobertura quando o componente é indispensável a procedimento coberto, possui regularização sanitária e está acompanhado de indicação médica fundamentada.

O médico pode exigir uma marca específica?

A indicação deve priorizar características técnicas, e não marca ou fornecedor exclusivo. Uma marca específica exige justificativa clínica que demonstre a ausência de produto equivalente.

A operadora deve entregar a negativa por escrito?

O paciente deve solicitar uma justificativa formal e guardar o protocolo. Esse documento permite identificar o fundamento da recusa e avaliar as providências possíveis.

Cabe liminar para autorizar a cirurgia?

Pode ser analisada tutela de urgência quando houver elementos que indiquem probabilidade do direito e risco concreto decorrente da demora. A decisão depende das provas e da avaliação judicial.

Conclusão

A cobertura da artroplastia de resurfacing pelo plano de saúde depende da indicação médica, das condições do paciente, da existência de alternativa equivalente e do enquadramento do procedimento nas regras assistenciais.

A ausência do nome exato da técnica no rol da ANS não encerra automaticamente a discussão. Por outro lado, também não torna obrigatória toda prescrição. O caso precisa demonstrar por que o resurfacing é necessário e por que outra técnica coberta não apresenta resultado equivalente.

Diante da negativa, é importante obter a justificativa escrita e reunir relatório ortopédico, exames, descrição dos implantes e protocolos. A autorização, o reembolso e a concessão de eventual liminar dependem do contrato, das provas e das particularidades do caso, sem substituir a orientação médica nem a análise jurídica individual.