Descredenciamento em plano de saúde: quando a operadora pode substituir hospitais, clínicas e laboratórios?

Descobrir que um hospital, laboratório ou clínica deixou de atender pelo plano de saúde costuma gerar preocupação, principalmente quando o beneficiário está em tratamento ou depende daquele estabelecimento para acompanhamento médico contínuo. Nessas situações, é comum surgir a dúvida: a operadora pode retirar um prestador da rede credenciada a qualquer momento?

A resposta exige a análise da legislação da saúde suplementar e das normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Embora as operadoras possam realizar alterações em sua rede assistencial, essa possibilidade não é ilimitada. Existem requisitos relacionados à substituição dos prestadores, à comunicação aos beneficiários e à preservação da continuidade da assistência.

Neste artigo, explicamos como funciona o descredenciamento de plano de saúde, quando ele pode ocorrer, quais são os direitos do consumidor e quais providências podem ser consideradas caso a alteração cause prejuízo ao atendimento.

O que é o descredenciamento de plano de saúde?

O descredenciamento ocorre quando um hospital, clínica, laboratório, profissional de saúde ou outro prestador deixa de integrar a rede credenciada disponibilizada pela operadora.

Na prática, isso significa que determinado estabelecimento deixa de prestar atendimento aos beneficiários daquele plano específico, salvo situações excepcionais previstas em contrato ou na regulamentação aplicável.

Entretanto, essa alteração não pode comprometer, de forma injustificada, a utilidade do contrato firmado entre consumidor e operadora. A manutenção de uma rede assistencial suficiente constitui um dos pilares da saúde suplementar.

Quando a operadora pode substituir um hospital?

As operadoras possuem a possibilidade de alterar sua rede hospitalar, desde que observem as exigências previstas na regulamentação da ANS e na Lei nº 9.656/1998.

Nos casos envolvendo hospitais, a regulamentação atualmente vigente estabelece critérios mais rigorosos justamente porque esse tipo de alteração pode impactar significativamente o acesso do beneficiário aos serviços de saúde.

Em linhas gerais, a substituição deve preservar a capacidade de atendimento da rede, observando aspectos como:

• equivalência entre os estabelecimentos;
• manutenção da suficiência da rede assistencial;
• localização adequada do hospital substituto;
• continuidade do atendimento aos beneficiários.

Dependendo das características da alteração, especialmente quando houver redução da rede hospitalar, a operadora poderá depender da observância dos procedimentos regulatórios previstos pela ANS antes da efetivação da mudança.

O consumidor deve ser avisado sobre o descredenciamento?

Sim. A transparência constitui um dos deveres mais relevantes das operadoras de planos de saúde.

Nas hipóteses previstas pela regulamentação, especialmente quando houver exclusão ou substituição de hospital que atenda beneficiários no município de residência, a comunicação deve ocorrer de forma prévia e individualizada, permitindo que o consumidor tenha tempo para reorganizar eventual tratamento.

Essa informação deve ser clara, objetiva e disponibilizada com antecedência suficiente para que o beneficiário compreenda as mudanças na rede credenciada.

A finalidade dessa exigência é evitar que o consumidor descubra o descredenciamento apenas no momento em que necessita de atendimento.

Como funciona a substituição de clínicas, laboratórios e profissionais de saúde?

Além dos hospitais, também podem ocorrer alterações envolvendo clínicas médicas, laboratórios, centros de diagnóstico, serviços de imagem, consultórios e profissionais credenciados.

Nessas hipóteses, a regulamentação da ANS também busca preservar a qualidade da assistência oferecida ao beneficiário.

Em regra, a substituição deve observar critérios de equivalência e manter a disponibilidade do atendimento, preferencialmente no mesmo município. Quando isso não for possível, podem ser admitidas alternativas em município limítrofe ou na mesma região de saúde, conforme as normas aplicáveis.

Além disso, as operadoras devem manter as informações atualizadas em seus canais oficiais de atendimento, permitindo que o consumidor consulte a composição da rede credenciada.

O plano pode retirar um prestador sem oferecer outro equivalente?

Como regra geral, a regulamentação da saúde suplementar busca evitar que o consumidor fique sem alternativa adequada para atendimento.

Por esse motivo, o simples descredenciamento, desacompanhado de substituição equivalente, pode exigir análise cuidadosa das circunstâncias concretas.

Existem situações excepcionais previstas na regulamentação em que determinadas substituições podem seguir regras específicas. Entretanto, fora dessas hipóteses, a preservação da rede assistencial continua sendo um dos principais objetivos do sistema regulatório.

Se a alteração resultar em redução significativa das opções de atendimento ou tornar excessivamente difícil o acesso aos serviços contratados, poderá haver necessidade de avaliação individual do caso.

O que acontece se o paciente já estiver internado?

A continuidade da assistência é um dos aspectos mais relevantes quando ocorre o descredenciamento durante uma internação.

De modo geral, a regulamentação da saúde suplementar procura impedir que mudanças na rede assistencial provoquem interrupção abrupta do tratamento hospitalar.

Em situações dessa natureza, a análise costuma considerar fatores como:

• a condição clínica do paciente;
• a possibilidade ou não de transferência segura;
• a avaliação da equipe médica;
• os riscos decorrentes da interrupção do tratamento.

Dependendo das circunstâncias, pode haver fundamento para manutenção da assistência até que a alta hospitalar seja clinicamente possível, sempre observadas as normas aplicáveis ao caso concreto.

É possível trocar de plano sem cumprir nova carência?

Em determinadas hipóteses, sim.

A regulamentação da ANS prevê situações específicas em que alterações relevantes na rede hospitalar podem permitir o exercício da portabilidade de carências em condições diferenciadas.

Essa possibilidade depende do preenchimento dos requisitos previstos pela regulamentação vigente e da análise das circunstâncias que envolveram a exclusão do hospital ou do serviço de urgência e emergência.

Por isso, nem todo descredenciamento autoriza automaticamente a troca de plano sem novos períodos de carência. Cada situação deve ser examinada individualmente.

O que fazer diante de um descredenciamento considerado irregular?

Se o consumidor entender que houve prejuízo decorrente da alteração da rede credenciada, alguns cuidados podem facilitar a análise do caso.

• Solicitar esclarecimentos formais à operadora.
• Guardar protocolos de atendimento.
• Registrar a composição da rede credenciada disponível no momento da contratação ou da utilização do plano.
• Preservar comunicações recebidas pela operadora.
• Reunir relatórios médicos quando houver tratamento em andamento.

Persistindo a controvérsia, pode ser possível apresentar reclamação perante a ANS, que possui mecanismos administrativos destinados à mediação e fiscalização das operadoras.

Conforme a natureza do problema, a Agência poderá instaurar procedimento administrativo para verificar eventual descumprimento das normas regulatórias.

Quando a questão pode ser levada ao Poder Judiciário?

Nem toda alteração da rede credenciada gera, por si só, direito ao ajuizamento de uma ação judicial. Entretanto, existem situações em que a via judicial pode ser analisada, especialmente quando a mudança compromete significativamente o acesso ao tratamento.

Entre as hipóteses que costumam exigir avaliação individual estão:

• interrupção de tratamento em andamento;
• ausência de prestador equivalente;
• redução relevante da rede assistencial;
• dificuldade excessiva de acesso ao atendimento contratado;
• descumprimento das regras de comunicação previstas pela regulamentação.

Dependendo das provas disponíveis e da urgência clínica, pode ser possível discutir judicialmente medidas destinadas à preservação da continuidade da assistência ou outras providências compatíveis com o caso concreto.

É importante destacar que eventual responsabilidade da operadora depende da análise das circunstâncias específicas, da regulamentação aplicável, da documentação apresentada e dos impactos efetivamente causados ao beneficiário.

Dúvidas frequentes

O plano de saúde pode retirar um hospital da rede a qualquer momento?

Não de forma irrestrita. A alteração da rede assistencial deve observar as regras estabelecidas pela legislação e pela regulamentação da ANS, especialmente quanto à equivalência do atendimento, à comunicação ao consumidor e à preservação da continuidade da assistência.

Todo descredenciamento é considerado ilegal?

Não. O descredenciamento pode ocorrer dentro dos limites previstos pelas normas da saúde suplementar. A eventual irregularidade depende da forma como a alteração foi realizada e dos seus efeitos sobre o atendimento ao beneficiário.

Se estou em tratamento, posso continuar utilizando o mesmo hospital?

Essa situação depende das circunstâncias do caso concreto. Quando houver tratamento em andamento, especialmente em situações de internação, a continuidade da assistência costuma receber proteção específica, observadas as normas aplicáveis e a avaliação médica.

É obrigatório existir outro prestador equivalente?

Em regra, a regulamentação busca preservar a suficiência da rede assistencial mediante substituição adequada do prestador excluído, ressalvadas hipóteses excepcionais previstas nas normas da ANS.

Quais documentos podem ser importantes em caso de descredenciamento?

Podem ser relevantes contratos, protocolos de atendimento, comunicações da operadora, comprovantes da rede credenciada, relatórios médicos, negativas de atendimento e demais documentos que demonstrem os impactos da alteração na assistência prestada.

Conclusão

O descredenciamento de plano de saúde não constitui um ato livre da operadora. Embora alterações na rede credenciada sejam admitidas pela regulamentação, elas devem respeitar critérios relacionados à equivalência dos prestadores, à transparência das informações e à continuidade da assistência ao beneficiário.

Quando houver dúvidas sobre a regularidade da substituição ou quando a mudança comprometer o tratamento, poderá ser recomendável reunir toda a documentação pertinente e buscar orientação sobre as medidas administrativas ou judiciais que eventualmente possam ser cabíveis, sempre considerando as particularidades do caso concreto.