Doença rara e plano de saúde: quando a cobertura do tratamento pode ser exigida

Receber o diagnóstico de uma doença rara costuma representar um momento de grande insegurança para o paciente e sua família. Além das dúvidas sobre a evolução da doença, frequentemente surgem preocupações relacionadas ao acesso ao tratamento, especialmente quando são indicados medicamentos de alto custo, terapias específicas ou acompanhamento por profissionais especializados.

Nessas situações, uma das questões mais recorrentes é saber se o plano de saúde pode recusar a cobertura do tratamento prescrito pelo médico. A resposta não é automática, pois depende das características do contrato, da legislação aplicável, da indicação clínica e das circunstâncias concretas do caso.

Neste artigo, explicamos como funciona a cobertura para doenças raras, qual é o papel do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em quais hipóteses uma negativa pode ser questionada e quais documentos costumam ser importantes para a análise jurídica da situação.

O que caracteriza uma doença rara?

No Brasil, considera-se doença rara aquela que acomete um número reduzido de pessoas na população. Embora cada enfermidade isoladamente seja pouco frequente, o conjunto dessas condições alcança milhões de brasileiros e representa um importante desafio para os sistemas público e privado de saúde.

Grande parte dessas doenças possui origem genética, evolução crônica ou progressiva e demanda acompanhamento contínuo. Em muitos casos, o tratamento envolve medicamentos específicos, terapias multidisciplinares, exames frequentes e profissionais com conhecimento técnico especializado.

Também é comum que o diagnóstico não seja obtido rapidamente, uma vez que diversas doenças raras apresentam sintomas semelhantes aos de outras enfermidades mais comuns.

Por que o tratamento costuma apresentar tantas dificuldades?

Os obstáculos enfrentados pelos pacientes vão muito além da obtenção do diagnóstico. Em diversas situações, há escassez de centros especializados, dificuldade para localizar profissionais habilitados e limitações relacionadas ao acesso aos tratamentos indicados.

Além disso, determinados medicamentos possuem elevado custo ou dependem de importação, enquanto algumas terapias são relativamente recentes e ainda geram dúvidas quanto à cobertura pelos planos de saúde.

Esse cenário faz com que muitos pacientes recebam respostas negativas das operadoras, principalmente quando o procedimento solicitado não consta expressamente entre aqueles mais frequentemente realizados na assistência suplementar.

O plano de saúde é obrigado a cobrir tratamento para doença rara?

Não existe uma resposta única para todos os casos. A possibilidade de exigir a cobertura depende de diversos fatores, que devem ser analisados de forma individualizada.

Entre os aspectos normalmente considerados estão:

• o tipo de plano contratado;
• a segmentação assistencial prevista no contrato;
• a doença diagnosticada;
• a indicação médica apresentada;
• a existência de cobertura contratual para a enfermidade;
• as normas previstas na Lei nº 9.656/1998;
• as regras estabelecidas pela ANS.

É importante destacar que o simples fato de o tratamento envolver medicamento de alto custo, terapia inovadora ou doença rara não autoriza, por si só, a recusa automática da cobertura.

Da mesma forma, a existência de uma prescrição médica não significa necessariamente que toda solicitação deverá ser atendida independentemente da legislação ou das características do contrato. Cada situação exige análise técnica e jurídica própria.

Qual é a importância do Rol de Procedimentos da ANS?

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde regulamentados, observadas as características de cada modalidade contratual.

Isso significa que ele funciona como uma referência para definir quais exames, tratamentos, consultas e procedimentos devem ser disponibilizados pelas operadoras, respeitadas as regras legais e contratuais.

Entretanto, a análise da cobertura não pode se limitar à simples consulta dessa lista. A legislação atualmente vigente prevê hipóteses em que tratamentos não expressamente incluídos no Rol podem ser objeto de cobertura, desde que estejam presentes determinados requisitos previstos em lei.

Tratamentos fora do Rol da ANS podem ser cobertos?

Desde a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, a discussão jurídica sobre procedimentos não previstos expressamente no Rol passou a observar novos parâmetros legais.

A legislação estabeleceu que o Rol da ANS permanece como referência básica para a cobertura obrigatória, mas também admite a possibilidade de cobertura de tratamentos não listados quando forem preenchidos os critérios técnicos previstos na própria lei.

Entre esses critérios podem ser considerados elementos como a existência de evidências científicas sobre a eficácia do tratamento e recomendações emitidas por órgãos técnicos competentes, conforme previsto na legislação aplicável.

Por esse motivo, uma negativa fundamentada exclusivamente na ausência do procedimento no Rol da ANS nem sempre encerra a discussão. Dependendo das circunstâncias, pode haver necessidade de exame mais aprofundado da indicação médica, da documentação clínica e da justificativa apresentada pela operadora.

Em quais situações a negativa merece uma análise mais cuidadosa?

Nem toda negativa é necessariamente abusiva, assim como nem toda recusa está de acordo com a legislação aplicável. A avaliação depende da análise conjunta dos documentos médicos, do contrato e dos fundamentos utilizados pela operadora.

Em geral, merece atenção especial quando a recusa ocorre em situações como:

• tratamento prescrito pelo médico responsável pelo acompanhamento do paciente;
• existência de risco de agravamento do quadro clínico;
• necessidade de início imediato da terapia;
• medicamento ou procedimento com respaldo técnico e científico;
• justificativa apresentada pela operadora de forma genérica ou insuficientemente fundamentada.

Essas circunstâncias, isoladamente, não determinam a obrigatoriedade da cobertura, mas podem justificar uma análise jurídica individualizada para verificar se a negativa está compatível com a legislação, o contrato e as particularidades do caso concreto.

Quais providências podem ser adotadas diante da negativa?

Quando o tratamento é recusado, costuma ser recomendável organizar toda a documentação relacionada ao caso antes da adoção de qualquer medida.

Entre as providências que normalmente auxiliam na análise estão a obtenção de um relatório médico detalhado, a formalização do pedido junto à operadora e a solicitação da negativa por escrito, com indicação clara dos motivos apresentados.

Também pode ser útil guardar protocolos de atendimento, e-mails, mensagens e demais registros que demonstrem as tentativas de solução administrativa, pois esses documentos frequentemente são relevantes para eventual discussão posterior.