Publicado em · Atualizado em · Por Rafael Favaretto Araújo Abreu · OAB/MG 168.999
A internação negada por carência do plano de saúde é uma situação que pode gerar dúvidas, especialmente quando o paciente apresenta quadro que exige atendimento hospitalar.
Embora os contratos possam estabelecer períodos de carência, a existência desse período não resolve, sozinha, a questão da cobertura. É necessário verificar a natureza do atendimento, a segmentação assistencial contratada, o tempo transcorrido desde a contratação e as condições clínicas do paciente.
Também é importante distinguir uma internação eletiva de um atendimento de urgência ou emergência, porque essas situações possuem regras diferentes.
O que significa ter uma internação negada por carência?
A carência é o período que pode ser exigido entre o início da vigência do plano e a utilização de determinadas coberturas.
Para os contratos submetidos à Lei nº 9.656/1998, existem limites máximos definidos em lei.
A ANS atualmente informa:
- 24 horas: urgência e emergência;
- 300 dias: parto a termo;
- 180 dias: demais situações, ressalvadas regras específicas.
Esses são períodos máximos. O contrato pode estabelecer carências menores.
Por isso, uma internação eletiva solicitada antes do cumprimento da carência hospitalar pode receber tratamento diferente de uma situação de urgência ou emergência ocorrida após as primeiras 24 horas de vigência.
O plano de saúde pode negar internação por carência?
Depende das circunstâncias.
Se a internação for eletiva e a carência correspondente ainda estiver em curso, a operadora pode possuir fundamento contratual e legal para não autorizar naquele momento, desde que a carência seja válida e corretamente aplicada.
Por outro lado, urgência e emergência possuem disciplina específica.
A Lei nº 9.656/1998 estabelece prazo máximo de 24 horas de carência para essas situações.
Entretanto, isso não significa que, depois de 24 horas, todo beneficiário de qualquer modalidade de plano terá automaticamente direito a internação hospitalar integral.
A extensão da cobertura depende também da segmentação assistencial.
Internação eletiva é diferente de urgência e emergência?
Sim. Essa diferenciação é essencial para analisar uma negativa.
Internação eletiva
A internação eletiva é programável e não decorre de necessidade de intervenção imediata para enfrentamento de uma situação caracterizada como urgência ou emergência.
Nessa hipótese, a carência aplicável à cobertura hospitalar pode ser considerada pela operadora.
Urgência
Para os efeitos da Lei nº 9.656/1998, a urgência compreende situações decorrentes de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional.
Emergência
A emergência corresponde à situação que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, caracterizada por declaração do médico assistente.
A classificação jurídica deve ser relacionada ao quadro clínico efetivamente apresentado e à documentação médica existente.
A regra de 24 horas garante internação integral?
Não necessariamente.
Esse é um dos pontos que mais exigem atenção nas negativas por carência.
O limite de 24 horas significa que a operadora não pode estabelecer carência superior a esse período para a cobertura de urgência e emergência. Entretanto, a extensão da assistência continua relacionada à segmentação do plano e à existência de carência hospitalar.
A regulamentação da ANS estabelece tratamentos distintos para planos ambulatoriais, hospitalares e plano referência.
Como funciona no plano exclusivamente ambulatorial?
Segundo as regras de segmentação assistencial da ANS, o plano exclusivamente ambulatorial não possui cobertura hospitalar.
Nos atendimentos de urgência e emergência, a cobertura ambulatorial é limitada às primeiras 12 horas ou até que surja necessidade de procedimento exclusivo da cobertura hospitalar.
Se houver necessidade de internação, devem ser observadas as regras regulamentares relacionadas à continuidade da assistência e eventual remoção.
Por isso, não é correto utilizar apenas a regra das 24 horas de carência para concluir que um plano exclusivamente ambulatorial passou a oferecer cobertura hospitalar que não foi contratada.
E no plano hospitalar durante a carência para internação?
Nos planos hospitalares, a situação também exige distinção.
Em condições normais de cobertura, essa segmentação inclui assistência em regime de internação.
Entretanto, quando o atendimento de emergência ocorre enquanto ainda está em curso a carência válida para internação, a ANS informa que a cobertura pode corresponder àquela prevista para o segmento ambulatorial, sem garantia da internação além da cobertura inicial regulamentar.
Assim, podem existir situações em que estejam asseguradas as primeiras 12 horas de atendimento, sem que isso represente automaticamente cobertura integral da internação subsequente durante o período de carência hospitalar.
Esse enquadramento precisa considerar o contrato, a data de ingresso e as características concretas do atendimento.
E no plano referência?
O plano referência possui disciplina própria.
A ANS informa que essa modalidade reúne assistência médico-ambulatorial e hospitalar e possui cobertura integral de urgência e emergência após 24 horas do início da vigência.
Por isso, conhecer a segmentação exata do contrato é indispensável antes de analisar uma negativa baseada em carência.
Quando uma negativa por carência pode ser questionada?
A negativa merece análise quando houver indícios de aplicação da carência em desacordo com a lei, o contrato ou a regulamentação da ANS.
Entre os pontos que podem ser verificados estão:
- tempo transcorrido desde o início da vigência;
- carência efetivamente prevista no contrato;
- segmentação assistencial;
- natureza eletiva, urgente ou emergencial do atendimento;
- necessidade de internação indicada pelo médico;
- fundamento utilizado pela operadora;
- eventual aplicação de carência superior ao limite legal;
- extensão da cobertura efetivamente contratada.
Por outro lado, nem toda negativa por carência é irregular. Uma internação eletiva solicitada antes do cumprimento de uma carência válida pode estar sujeita à limitação contratual.
A análise deve ser individualizada.
Quais documentos médicos são importantes?
A documentação clínica pode ser decisiva para demonstrar a natureza e a necessidade do atendimento.
Podem ser relevantes:
- pedido de internação;
- relatório médico;
- documentos do pronto atendimento;
- prontuário;
- exames e laudos;
- hipótese diagnóstica ou diagnóstico;
- indicação de cirurgia ou procedimento;
- informação sobre risco imediato, quando existente;
- justificativa para necessidade de internação;
- registro sobre consequências da ausência ou demora do atendimento.
Quando a discussão envolve emergência, a caracterização médica do risco imediato assume especial importância.
O que fazer quando o plano nega a internação?
Algumas providências ajudam a preservar a documentação e identificar a razão da recusa:
- Guarde o protocolo: preserve número, data, horário e canal utilizado.
- Obtenha a negativa: solicite resposta que identifique claramente o fundamento.
- Confirme a data do plano: verifique o início efetivo da vigência.
- Identifique a segmentação: confira se o plano é ambulatorial, hospitalar, referência ou combinação dessas coberturas.
- Verifique a carência: identifique qual período ainda está em curso.
- Reúna os documentos médicos: preserve pedido de internação, relatório, exames e registros do atendimento.
- Guarde o contrato: mantenha as condições gerais e eventuais comprovantes relacionados à contratação.
- Preserve despesas: se houve atendimento particular, guarde notas fiscais, recibos e comprovantes de pagamento.
- Observe a urgência clínica: a discussão administrativa não deve atrasar atendimento necessário à preservação da saúde.
É possível reclamar da negativa na ANS?
Sim.
O beneficiário pode inicialmente entrar em contato com a operadora e guardar o protocolo da solicitação.
Se a questão não for solucionada, é possível utilizar os canais oficiais da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
A Notificação de Intermediação Preliminar – NIP é um mecanismo administrativo utilizado para intermediar reclamações entre beneficiários e operadoras.
A utilização dessa via não significa autorização automática da internação.
Quando houver situação clínica incompatível com a espera administrativa, o tempo necessário ao atendimento deve ser considerado na avaliação das providências possíveis.
Quando pode existir direito a reembolso?
O reembolso depende das circunstâncias que levaram o beneficiário a utilizar atendimento particular.
A Lei nº 9.656/1998 prevê hipótese de reembolso, nos limites das obrigações contratuais, para despesas efetuadas em situações de urgência ou emergência quando não for possível utilizar os serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora.
Também podem existir situações relacionadas à falha da operadora em garantir acesso a serviço coberto.
Por isso, é importante distinguir:
- escolha voluntária de atendimento particular;
- ausência de prestador disponível;
- negativa de cobertura;
- urgência ou emergência sem possibilidade de utilização da rede;
- atendimento realizado por necessidade imediata.
Se houver pagamento particular, preserve os comprovantes e toda a documentação que demonstre o contexto em que a despesa ocorreu.
O simples pagamento não garante, isoladamente, reembolso integral.
O que está sendo discutido no Tema 1.314 do STJ?
O Superior Tribunal de Justiça afetou os REsp 2.190.337/DF e 2.190.339/RN ao rito dos recursos repetitivos, formando o Tema Repetitivo 1.314.
A controvérsia submetida à Segunda Seção envolve dois pontos:
- a eventual abusividade de cláusula que estabelece carência para serviços de assistência médica em urgência ou emergência depois de ultrapassadas 24 horas da contratação;
- a eventual abusividade de cláusula que limita temporalmente a internação hospitalar do beneficiário.
Até a presente atualização, o Tema 1.314 permanece afetado, sem tese repetitiva definitivamente julgada.
Por isso, não é adequado apresentar o Tema 1.314 como se já houvesse uma nova tese vinculante específica solucionando essas controvérsias.
A análise continua exigindo consideração da Lei nº 9.656/1998, da regulamentação da ANS, do contrato e da jurisprudência aplicável ao caso.
A internação hospitalar pode ter limite de dias?
A limitação temporal da internação é uma questão diferente da carência inicial do contrato.
O Superior Tribunal de Justiça, por meio da Súmula 302, consolidou o entendimento de que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
O Tema 1.314 também inclui essa matéria em sua questão submetida a julgamento repetitivo.
Isso não deve ser confundido, entretanto, com a discussão sobre a extensão da cobertura de urgência e emergência enquanto o beneficiário ainda está cumprindo uma carência válida para internação.
Dúvidas frequentes sobre internação negada por carência
O plano pode negar uma internação eletiva durante a carência?
Em determinadas situações, sim. Se a internação for programável e a carência válida ainda não tiver sido cumprida, a recusa pode estar amparada pelas regras aplicáveis. É necessário conferir o contrato e a segmentação.
Depois de 24 horas o plano pode negar uma emergência?
A lei estabelece 24 horas como prazo máximo de carência para urgência e emergência. Entretanto, a extensão do atendimento depende também da segmentação assistencial e de eventual carência ainda existente para internação hospitalar.
Depois de 24 horas qualquer plano cobre internação?
Não. Um plano exclusivamente ambulatorial, por exemplo, não se transforma em plano hospitalar pelo simples transcurso de 24 horas. A cobertura contratada continua sendo relevante.
Plano hospitalar em carência cobre toda a internação de emergência?
Não necessariamente. Durante a carência hospitalar, existem situações em que a regulamentação limita a cobertura emergencial às condições próprias do segmento ambulatorial. O caso deve ser analisado conforme contrato, segmentação e data de ingresso.
O plano referência possui regra diferente?
Sim. A ANS informa que o plano referência possui cobertura integral de urgência e emergência depois de transcorridas 24 horas de sua contratação.
O que fazer se a internação for negada no hospital?
Preserve o protocolo e a negativa, reúna o relatório médico e confirme a segmentação e a carência do plano. Quando houver risco à saúde, a prioridade deve ser a assistência médica necessária.
Posso procurar a ANS?
Sim. Após o contato com a operadora e a obtenção do protocolo, o beneficiário pode utilizar os canais oficiais da Agência.
O Tema 1.314 do STJ já foi julgado?
Até a presente atualização, não. O tema permanece afetado ao rito dos recursos repetitivos e ainda não possui tese definitiva firmada.
Conclusão
Uma internação negada por carência do plano de saúde não deve ser analisada apenas pela existência de um período contratual ainda não cumprido.
É necessário identificar se a internação é eletiva ou decorre de urgência ou emergência, qual é a segmentação contratada e quanto tempo transcorreu desde o início da vigência.
A legislação estabelece prazo máximo de 24 horas de carência para urgência e emergência. Entretanto, a extensão da cobertura hospitalar pode variar conforme a segmentação e a existência de carência para internação.
Planos exclusivamente ambulatoriais possuem limitações próprias. Planos hospitalares durante a carência hospitalar também podem estar sujeitos às regras específicas previstas na regulamentação. O plano referência, por sua vez, possui cobertura integral de urgência e emergência após 24 horas.
O Tema 1.314 do STJ trata diretamente de questões relacionadas à carência em urgência e emergência e à limitação temporal da internação, mas permanece afetado e sem julgamento repetitivo definitivo.
Contrato, protocolo, negativa, relatório médico, documentos do atendimento e comprovação da data de contratação são elementos importantes para compreender a situação concreta.
Como a conclusão depende da segmentação, da carência e das condições clínicas, este conteúdo possui finalidade informativa e não substitui análise individual do contrato e da documentação do atendimento.
Conteúdo publicado em: 19/08/2026
Autoria técnica: Rafael Favaretto Araújo Abreu, advogado – OAB/MG 168.999
Revisão jurídica: Equipe jurídica do Favaretto Araújo Abreu Advogados