Limite de reajuste do plano de saúde empresarial: entenda as regras

O limite de reajuste do plano de saúde empresarial gera dúvidas porque as regras aplicáveis aos contratos coletivos não são as mesmas dos planos individuais e familiares.

Em regra, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS não estabelece um teto anual único para o reajuste dos planos coletivos empresariais. Isso, porém, não significa que a operadora possa aplicar qualquer percentual sem observar o contrato e a regulamentação.

O reajuste deve ser analisado considerando, entre outros fatores, a quantidade de beneficiários vinculados ao contrato, a metodologia prevista, a periodicidade, os dados utilizados no cálculo e as obrigações de transparência.

Contratos com menos de 30 beneficiários estão, em regra, submetidos ao sistema de agrupamento. Já nos contratos com 30 ou mais beneficiários, o percentual decorre da metodologia contratual e da negociação entre a operadora e a pessoa jurídica contratante.

Por isso, a avaliação de eventual abusividade não deve ser feita apenas comparando o reajuste empresarial com a inflação ou com o índice divulgado pela ANS para planos individuais.

Existe limite de reajuste para plano de saúde empresarial?

Não existe, em regra, um percentual máximo anual único fixado pela ANS para todos os planos coletivos empresariais.

O índice divulgado anualmente pela Agência para os planos individuais e familiares regulamentados não se aplica automaticamente aos contratos empresariais.

A própria ANS explica as regras específicas dos reajustes dos planos coletivos.

A ausência de teto geral não representa liberdade irrestrita.

O reajuste empresarial precisa ser confrontado com:

• o contrato e seus aditivos;
• a quantidade de beneficiários;
• a metodologia prevista;
• a periodicidade do reajuste;
• os dados considerados no cálculo;
• as regras da ANS;
• os deveres de informação e transparência;
• as circunstâncias concretas do contrato.

Assim, um percentual elevado não é automaticamente abusivo, mas também não se torna válido apenas porque consta de uma comunicação da operadora.

Como funciona o reajuste nos contratos com menos de 30 beneficiários?

Nos contratos coletivos com menos de 30 beneficiários, a regra geral é a formação de um agrupamento de contratos pela operadora.

A finalidade é reunir contratos de pequeno porte para que o reajuste não dependa exclusivamente da experiência de utilização de uma única empresa com poucas vidas.

Os contratos integrantes do mesmo agrupamento recebem um percentual único de reajuste anual.

Em linhas gerais, a operadora deve divulgar o percentual correspondente ao agrupamento e aplicá-lo no aniversário de cada contrato durante o período de vigência daquele índice.

Existem hipóteses regulamentares que não se submetem ao agrupamento, razão pela qual é necessário confirmar a natureza específica do produto antes de concluir que a regra foi descumprida.

Em um contrato empresarial com cinco ou dez beneficiários, por exemplo, a mera ocorrência de uma internação de alto custo não significa que a operadora possa, quando incidente a regra do agrupamento, calcular o reajuste anual exclusivamente com base naquela pequena empresa.

Por que existe o agrupamento dos contratos menores?

Em grupos muito pequenos, uma única despesa assistencial relevante pode alterar significativamente a relação entre mensalidades recebidas e gastos médicos.

O agrupamento busca ampliar a base utilizada no cálculo, distribuindo o risco entre diversos contratos de pequeno porte da mesma operadora submetidos à regra.

Por isso, antes de analisar um reajuste de contrato com menos de 30 beneficiários, é importante verificar:

• se o contrato efetivamente integra o agrupamento;
• qual percentual foi divulgado pela operadora;
• qual período de aplicação desse percentual;
• qual era o número de beneficiários considerado;
• se o índice aplicado ao contrato corresponde ao divulgado para o agrupamento.

Uma divergência entre o índice divulgado e o efetivamente aplicado merece esclarecimento.

E nos planos empresariais com 30 ou mais beneficiários?

Nos contratos com 30 ou mais beneficiários, o regime é diferente.

O reajuste anual é definido de acordo com as cláusulas contratuais, a metodologia aplicável e a negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora.

Isso não significa que a operadora possua liberdade para apresentar um percentual sem qualquer demonstração.

A empresa contratante deve ter condições de compreender os critérios utilizados e analisar as informações que sustentam o reajuste.

Conforme a estrutura do contrato, podem ser considerados elementos como:

• despesas assistenciais;
• receitas do período;
• frequência de utilização;
• variação dos custos médico-hospitalares;
• sinistralidade;
• meta contratual de sinistralidade;
• eventuais mecanismos de compartilhamento de risco;
• demais parâmetros expressamente previstos.

A discussão, portanto, não se resume a perguntar se o percentual ultrapassou determinado número. É necessário compreender como ele foi formado.

Quais tipos de aumento podem aparecer na mensalidade?

Nem toda elevação da fatura possui a mesma origem.

É importante separar cada componente antes de analisar a cobrança.

• Reajuste anual: aplicado conforme as regras do contrato e da regulamentação pertinente.
• Componente relacionado à sinistralidade: pode integrar a metodologia de determinados contratos coletivos.
• Reajuste por faixa etária: ocorre quando o beneficiário muda para faixa prevista contratual e regulamentarmente.
• Alteração de coparticipação: pode modificar o valor desembolsado conforme a utilização, sem necessariamente constituir reajuste da mensalidade-base.
• Inclusão ou exclusão de beneficiários: altera o valor global da fatura, mas não necessariamente representa reajuste percentual.

Reajuste anual e mudança de faixa etária podem ocorrer em datas próximas e gerar aumento significativo no valor final.

Nessa situação, os componentes devem ser separados para que cada um seja analisado de acordo com sua própria disciplina.

O reajuste por sinistralidade pode ser aplicado livremente?

Não se deve tratar a expressão “sinistralidade” como autorização automática para qualquer percentual.

De maneira simplificada, a sinistralidade representa a relação entre determinadas despesas assistenciais e as receitas consideradas no período, conforme a metodologia aplicável.

Quando esse elemento integra o cálculo contratual, é importante verificar:

• qual período foi utilizado;
• quais receitas foram consideradas;
• quais despesas assistenciais entraram no cálculo;
• qual meta de sinistralidade está prevista;
• qual fórmula contratual foi utilizada;
• se houve algum mecanismo de recomposição;
• se o contrato integra agrupamento;
• se os números apresentados permitem reproduzir ou compreender o resultado.

A simples afirmação de “alta utilização do plano” não substitui a demonstração da metodologia quando ela é necessária para compreender o reajuste.

Da mesma forma, um índice elevado não é automaticamente ilegal. A análise depende da coerência entre os dados, o contrato e a regulamentação.

A empresa pode pedir a memória de cálculo do reajuste?

Sim.

A transparência da metodologia é especialmente relevante nos contratos coletivos, justamente porque não existe um teto geral semelhante ao dos planos individuais.

A pessoa jurídica contratante deve receber informações que permitam compreender o reajuste e os critérios utilizados.

Para conferir o cálculo, podem ser solicitados:

• contrato e aditivos vigentes;
• comunicado do reajuste;
• data prevista para aplicação;
• memória de cálculo;
• metodologia utilizada;
• dados considerados no período;
• quantidade de beneficiários;
• índice do agrupamento, quando aplicável;
• histórico dos reajustes anteriores;
• separação entre reajuste anual e faixa etária.

Nos contratos sujeitos à sistemática própria dos reajustes coletivos, a regulamentação prevê disponibilização da memória de cálculo e da metodologia à pessoa jurídica contratante antes da aplicação do reajuste.

A ausência de documentação suficiente para compreender o índice pode justificar pedido de esclarecimento e, conforme o caso, análise administrativa, atuarial ou jurídica.

O beneficiário também pode solicitar informações sobre o cálculo?

Embora a negociação do contrato coletivo seja realizada com a pessoa jurídica contratante, o beneficiário possui interesse legítimo em compreender o aumento que repercute sobre sua mensalidade ou contribuição.

Depois da aplicação do reajuste, podem ser solicitadas informações relacionadas à metodologia e à memória do cálculo pelos canais adequados da operadora ou da administradora de benefícios, conforme a estrutura contratual.

É recomendável guardar:

• protocolo do pedido;
• resposta recebida;
• boletos anteriores;
• boleto já reajustado;
• comunicação enviada pela empresa ou operadora;
• eventuais demonstrativos disponibilizados.

Esses documentos permitem identificar a data, o percentual e a origem efetiva da alteração.

Quais sinais indicam que o reajuste merece uma análise mais cuidadosa?

Não existe uma porcentagem que, isoladamente, prove a irregularidade.

Algumas situações, contudo, justificam conferência detalhada:

• mais de um reajuste anual de mesma natureza dentro do período correspondente;
• aplicação em data incompatível com a regra contratual, sem explicação suficiente;
• ausência de previsão clara sobre a metodologia;
• negativa injustificada de fornecer informações sobre o cálculo;
• percentual diferente daquele divulgado para o agrupamento aplicável;
• utilização exclusiva dos gastos de um pequeno contrato quando deveria incidir o agrupamento;
• cálculo que não corresponde à fórmula apresentada;
• dados insuficientes para compreender o resultado;
• acúmulo de reajuste anual e faixa etária sem discriminação.

Comparar o índice empresarial apenas com o IPCA ou com o percentual autorizado para planos individuais pode ser útil como referência econômica, mas não substitui a análise do regime jurídico e contratual aplicável.

Reajuste acima da inflação é abusivo?

Não necessariamente.

Os custos da assistência médica não acompanham obrigatoriamente a mesma variação dos índices gerais de preços.

Além da inflação, a dinâmica dos planos de saúde pode ser influenciada por fatores como:

• frequência de utilização;
• internações;
• novas tecnologias;
• preços de medicamentos;
• procedimentos de alta complexidade;
• alterações no perfil do grupo;
• demais componentes previstos na metodologia contratual.

Por isso, um reajuste superior ao IPCA não é automaticamente abusivo.

O ponto central é verificar se o índice possui fundamento demonstrável, respeita o contrato e observa as regras aplicáveis.

O percentual dos planos individuais limita o reajuste empresarial?

Não automaticamente.

Os planos individuais ou familiares e os planos coletivos empresariais possuem regimes de reajuste distintos.

O índice máximo anual definido pela ANS para planos individuais não se converte, por si só, em teto obrigatório para um contrato coletivo.

Essa comparação pode ser utilizada como elemento contextual em determinada análise, mas não substitui a demonstração de eventual irregularidade específica no contrato empresarial.

Como contestar um reajuste empresarial?

A análise deve começar pela identificação precisa do aumento e pela obtenção dos documentos que o fundamentam.

1. Confirme o tipo de contrato: verifique se é coletivo empresarial e quem figura como contratante.
2. Identifique o número de beneficiários: isso pode definir a incidência ou não do agrupamento.
3. Separe os aumentos: diferencie reajuste anual, sinistralidade, faixa etária e outras alterações.
4. Peça a documentação: solicite memória de cálculo, metodologia e dados necessários à compreensão do índice.
5. Confira o contrato: compare o cálculo com as cláusulas aplicáveis.
6. Verifique o agrupamento: nos contratos menores, confira o percentual divulgado pela operadora.
7. Solicite resposta conclusiva: preserve os protocolos e as comunicações.
8. Avalie reclamação administrativa: se a divergência persistir, os canais da ANS podem ser utilizados conforme a situação.
9. Considere análise técnica: percentuais complexos podem exigir avaliação atuarial ou contábil além da análise jurídica.

É possível reclamar à ANS sobre o reajuste?

Sim.

Antes do registro da reclamação, é recomendável procurar a operadora ou administradora e guardar o protocolo do atendimento.

A Notificação de Intermediação Preliminar – NIP também alcança demandas não assistenciais, categoria em que podem ser discutidas questões relacionadas a mensalidade e reajuste.

A reclamação administrativa pode contribuir para a obtenção de resposta e para a documentação da controvérsia, mas não significa que a ANS automaticamente determinará redução do percentual.

É recomendável parar de pagar o plano durante a discussão?

A interrupção unilateral do pagamento pode produzir consequências contratuais relevantes.

Dependendo da situação, podem surgir:

• inadimplência;
• cobrança de encargos;
• discussão sobre manutenção do vínculo;
• risco de exclusão ou rescisão nas hipóteses legalmente admitidas.

Por isso, a existência de discussão sobre o reajuste não significa que o beneficiário deva simplesmente deixar de pagar ou escolher unilateralmente outro valor.

A estratégia relacionada aos pagamentos durante a controvérsia deve ser definida conforme as circunstâncias concretas.

É possível discutir o reajuste empresarial na Justiça?

Dependendo da documentação, pode existir espaço para análise judicial.

A discussão pode envolver, por exemplo:

• descumprimento da metodologia contratual;
• inobservância da regra de agrupamento;
• falta de transparência;
• erro no cálculo;
• aplicação de índice não previsto;
• ausência de documentação necessária à conferência;
• eventual onerosidade excessiva demonstrada pelas circunstâncias do caso.

Conforme a controvérsia, podem ser discutidos:

• exibição de documentos;
• revisão do critério utilizado;
• recálculo das mensalidades;
• restituição de diferenças eventualmente reconhecidas.

Não existe garantia de redução simplesmente porque o percentual aplicado foi alto.

Em muitos casos, a adequada demonstração da controvérsia depende de documentos técnicos e, eventualmente, de análise atuarial.

As regras do Código de Defesa do Consumidor sempre se aplicam da mesma forma?

A análise depende da estrutura da relação contratual.

Em muitos contratos de assistência à saúde existem elementos próprios das relações de consumo. Entretanto, o porte da empresa contratante, a forma da contratação e seu poder efetivo de negociação podem influenciar a análise jurídica em determinadas controvérsias empresariais.

Independentemente dessa discussão, princípios como boa-fé, transparência e cumprimento das cláusulas contratuais continuam relevantes para a avaliação do reajuste.

Perguntas frequentes sobre reajuste de plano empresarial

A ANS fixa o limite de reajuste do plano de saúde empresarial?

Em regra, não. O teto anual divulgado para planos individuais e familiares não é automaticamente aplicável aos planos coletivos empresariais.

O percentual dos planos individuais pode ser usado como teto?

Não automaticamente. Os regimes são diferentes, embora o índice individual possa ser utilizado como referência comparativa em determinadas análises.

Plano empresarial com cinco beneficiários pode receber reajuste próprio?

Em regra, contratos com menos de 30 beneficiários estão sujeitos ao agrupamento da operadora, salvo hipóteses excepcionadas pela regulamentação.

Empresas com 30 ou mais beneficiários possuem teto?

Não existe um teto anual geral fixado pela ANS. O percentual deve seguir o contrato, a metodologia e a negociação aplicável ao grupo.

Reajuste por sinistralidade é sempre válido?

Não se pode responder de forma automática. É necessário verificar previsão contratual, metodologia, dados utilizados e coerência do cálculo.

A operadora precisa explicar o percentual?

Devem ser disponibilizadas informações suficientes para que a pessoa jurídica contratante compreenda a metodologia e o cálculo do reajuste.

Reajuste acima da inflação é sempre abusivo?

Não. O percentual precisa ser analisado à luz do contrato e dos dados específicos, e não apenas comparado com a inflação geral.

Posso deixar de pagar o valor reajustado?

A suspensão unilateral pode gerar consequências contratuais. A estratégia de pagamento deve ser avaliada de acordo com a situação concreta.

É possível reclamar na ANS?

Sim. Depois do contato com a operadora e da obtenção do protocolo, podem ser utilizados os canais da Agência.

É possível discutir o reajuste judicialmente?

Sim, conforme as circunstâncias. A análise depende da documentação, da metodologia utilizada e da demonstração da irregularidade alegada.

Conclusão: não há teto geral, mas existem critérios e controles

O limite de reajuste do plano de saúde empresarial não corresponde, em regra, a um percentual único previamente fixado pela ANS.

Nos contratos com menos de 30 beneficiários, predomina a sistemática de agrupamento, salvo exceções regulamentares. Nos contratos com 30 ou mais beneficiários, o índice depende da metodologia contratual e da negociação aplicável ao grupo.

Em ambas as situações, o reajuste deve ser transparente, aplicado conforme a periodicidade pertinente e compatível com as regras do contrato e da regulamentação.

Solicitar a memória de cálculo, identificar o número de beneficiários, separar os diferentes tipos de aumento e conferir os dados utilizados são providências importantes antes de concluir que determinado índice é regular ou abusivo.

Percentual elevado, isoladamente, não comprova ilegalidade. Quando houver divergências relevantes, a análise jurídica e, conforme a complexidade do cálculo, atuarial ou contábil pode ser necessária.

Este conteúdo possui finalidade informativa e não substitui a análise individual do contrato, dos reajustes aplicados e dos documentos relacionados ao plano empresarial.