Publicado em · Atualizado em · Por Rafael Favaretto Araújo Abreu · OAB/MG 168.999
A negativa de internação de urgência pelo plano de saúde pode colocar o paciente e seus familiares diante de uma situação de grande preocupação, especialmente quando o médico entende que a permanência hospitalar é necessária.
Uma recusa dessa natureza não deve ser analisada apenas pela informação de que “o plano não autorizou”. É necessário identificar a natureza do atendimento, a segmentação assistencial contratada, eventual período de carência e o fundamento efetivamente utilizado pela operadora.
Também é importante distinguir urgência de emergência e compreender que a extensão da cobertura pode variar conforme o tipo de plano e as circunstâncias clínicas.
Neste artigo, explicamos quais regras são relevantes, quais documentos devem ser preservados e quais providências podem ser avaliadas diante de uma negativa.
O que é considerado uma situação de urgência?
A Lei nº 9.656/1998 diferencia juridicamente urgência e emergência.
Para os efeitos da legislação dos planos de saúde:
- urgência: envolve casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;
- emergência: corresponde a situações que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, caracterizadas pelo médico assistente.
Essa classificação é relevante porque influencia a análise da cobertura, principalmente durante períodos de carência.
Relatório médico, pedido de internação, prontuário, exames e documentos do pronto atendimento podem ajudar a demonstrar as características concretas do quadro.
O plano de saúde pode negar uma internação de urgência?
A resposta depende do contrato e das circunstâncias do atendimento.
Os planos possuem diferentes segmentações assistenciais, como:
- ambulatorial;
- hospitalar sem obstetrícia;
- hospitalar com obstetrícia;
- plano referência;
- combinações entre essas coberturas.
Nos planos hospitalares, a internação integra a cobertura contratada, observadas as condições legais, regulatórias e eventuais carências.
Já um plano exclusivamente ambulatorial não possui a mesma cobertura hospitalar.
Por isso, para analisar uma negativa devem ser verificados:
- qual é a segmentação contratada;
- se existe cobertura hospitalar;
- quanto tempo transcorreu desde o início da vigência;
- se ainda existe alguma carência relevante;
- se o caso é urgência ou emergência;
- qual foi o fundamento utilizado pela operadora.
A operadora pode alegar carência?
A carência é o período que pode ser exigido antes da utilização de determinadas coberturas.
A ANS informa como limites máximos para os contratos submetidos às regras atuais:
- 24 horas: urgência e emergência;
- 300 dias: parto a termo;
- 180 dias: demais situações, ressalvadas hipóteses específicas.
Esses são limites máximos. O contrato pode estabelecer períodos menores.
Consequentemente, a existência de uma carência de 180 dias para determinadas coberturas não permite simplesmente aplicar esse mesmo prazo a todo atendimento de urgência ou emergência.
O que diz a Súmula 597 do STJ?
O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento específico sobre o prazo de carência para urgência e emergência.
A Súmula 597 do STJ estabelece que é abusiva a cláusula contratual que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica em situações de urgência ou emergência quando ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da contratação.
Esse enunciado permanece relevante na análise das negativas fundamentadas exclusivamente em carência superior a 24 horas.
Entretanto, a aplicação ao caso concreto também precisa considerar a segmentação contratada e a extensão da cobertura efetivamente prevista para a situação apresentada.
Depois de 24 horas qualquer internação fica integralmente coberta?
Não.
A regra de 24 horas trata do limite máximo de carência para urgência e emergência. Ela não transforma automaticamente qualquer plano em plano hospitalar e não elimina todas as particularidades da segmentação contratada.
É necessário distinguir:
- direito ao atendimento de urgência ou emergência;
- existência de cobertura hospitalar;
- carência ainda aplicável à internação;
- origem da urgência;
- necessidade clínica de continuidade hospitalar;
- modalidade do plano contratado.
Essa distinção evita tanto a afirmação de que toda internação pode ser recusada durante a carência quanto a conclusão oposta de que qualquer internação se torna automaticamente integral após 24 horas.
Como funciona no plano exclusivamente ambulatorial?
O plano exclusivamente ambulatorial possui limitações próprias.
A ANS informa que, nessa segmentação, o atendimento de emergência é limitado às primeiras 12 horas.
Se antes desse período surgir necessidade de procedimento exclusivo da cobertura hospitalar, a cobertura do plano ambulatorial não se transforma automaticamente em cobertura de internação.
Por isso, a regra das 24 horas de carência não pode ser utilizada para concluir que um plano exclusivamente ambulatorial passa a oferecer toda a estrutura hospitalar depois desse prazo.
E no plano hospitalar durante a carência para internação?
A análise é diferente porque a própria segmentação hospitalar contempla internação.
Entretanto, quando uma emergência ocorre enquanto ainda está em curso uma carência válida para internação hospitalar, a ANS informa que a cobertura pode corresponder àquela prevista para o segmento ambulatorial, não garantindo automaticamente a internação além da cobertura inicial regulamentar.
Isso explica a referência às primeiras 12 horas em determinadas situações.
Essa regra, contudo, não deve ser aplicada de maneira indiscriminada a qualquer urgência.
A própria regulamentação diferencia, por exemplo, a urgência decorrente de acidente pessoal, cuja cobertura é garantida sem restrições dessa natureza depois das primeiras 24 horas de vigência do contrato.
Também existem regras específicas para complicações relacionadas à gestação e à cobertura obstétrica.
E no plano referência?
O plano referência possui disciplina própria.
A ANS informa que essa modalidade reúne assistência ambulatorial e hospitalar e assegura atendimento integral de urgência e emergência após 24 horas da contratação.
Essa diferença reforça a necessidade de identificar precisamente qual produto foi contratado antes de avaliar a regularidade da negativa.
O pedido médico é importante para questionar a negativa?
Sim.
O pedido ou relatório médico pode demonstrar:
- diagnóstico ou hipótese diagnóstica;
- sintomas apresentados;
- resultado da avaliação realizada no pronto atendimento;
- risco clínico existente;
- necessidade de observação hospitalar;
- motivo da indicação de internação;
- procedimentos necessários;
- consequências da ausência ou interrupção do atendimento.
Nos casos de emergência, a própria definição legal relaciona-se ao risco imediato caracterizado pelo médico assistente.
Isso não significa que a indicação médica resolva isoladamente toda controvérsia contratual, mas ela constitui elemento fundamental para demonstrar a necessidade clínica.
A operadora deve informar o motivo da negativa?
O beneficiário deve ter condições de compreender por qual razão a internação não foi autorizada.
A RN ANS nº 623/2024 reforçou regras de transparência, clareza e rastreabilidade no atendimento aos beneficiários.
Diante da recusa, preserve:
- protocolo;
- data e horário da solicitação;
- hospital ou estabelecimento;
- pedido de internação;
- relatório médico;
- motivo apresentado pela operadora;
- eventual cláusula ou regra invocada;
- mensagens e comunicações recebidas.
Uma resposta genérica como “não autorizado” fornece menos elementos do que uma negativa que identifique concretamente se a controvérsia envolve carência, segmentação, cobertura hospitalar ou outro fundamento.
O que fazer diante de uma negativa de internação de urgência?
Quando houver risco clínico, a prioridade deve ser o atendimento necessário ao paciente.
Paralelamente, algumas providências ajudam a documentar a situação:
- Obtenha o pedido de internação: solicite relatório ou documento médico sobre a necessidade hospitalar.
- Guarde o protocolo: preserve número, data, horário e canal utilizado.
- Obtenha a negativa: identifique a razão formal da recusa.
- Confira a vigência: verifique quando o plano começou efetivamente.
- Analise a carência: identifique quais períodos ainda estão em curso.
- Confirme a segmentação: verifique se existe cobertura hospitalar.
- Preserve os documentos médicos: prontuário, exames, prescrições e registros do pronto atendimento.
- Guarde eventuais despesas: mantenha notas fiscais, recibos e comprovantes de pagamento.
A discussão administrativa não deve retardar indevidamente atendimento necessário diante de risco relevante à saúde.
E se não houver hospital credenciado disponível?
A falta de prestador não deve ser confundida com ausência de cobertura.
Quando existe cobertura para o atendimento, a ANS possui regras de garantia de acesso.
Dependendo da situação, a operadora pode precisar viabilizar alternativa de atendimento fora da rede originalmente indicada ou em outra localidade abrangida pelas regras aplicáveis.
Por isso, registre:
- hospitais procurados;
- informação sobre indisponibilidade;
- horários das tentativas;
- protocolos junto à operadora;
- alternativas oferecidas pelo plano;
- necessidade clínica de transferência ou internação.
É possível reclamar à ANS?
Sim.
Depois de procurar a operadora e guardar o protocolo, o beneficiário pode registrar reclamação perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar.
A Notificação de Intermediação Preliminar – NIP é o mecanismo administrativo utilizado pela ANS para intermediar determinadas reclamações entre beneficiários e operadoras.
A utilização dessa via não significa autorização automática da internação.
Em uma situação clinicamente urgente, deve ser avaliado se o tempo necessário à tentativa administrativa é compatível com o risco apresentado pelo paciente.
Quando pode existir direito a reembolso?
A possibilidade de reembolso depende das circunstâncias que levaram o beneficiário a utilizar atendimento particular.
A Lei nº 9.656/1998 prevê reembolso, nos limites das obrigações contratuais, em situações de urgência ou emergência nas quais não seja possível utilizar os serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora.
Também pode ser necessário analisar casos em que o plano deixa de garantir acesso a atendimento efetivamente coberto.
É importante diferenciar:
- escolha voluntária de prestador particular;
- ausência de prestador disponível;
- negativa da operadora;
- urgência ou emergência sem possibilidade de utilizar a rede;
- necessidade de atendimento imediato.
O simples pagamento particular não assegura automaticamente reembolso integral.
O Tema Repetitivo 1.314 do STJ já foi julgado?
Até a presente atualização, não.
O Tema Repetitivo 1.314 do STJ permanece classificado como “Afetado”.
A Segunda Seção submeteu ao rito dos recursos repetitivos duas controvérsias:
- a abusividade da cláusula de plano de saúde que prevê carência para assistência médica em urgência ou emergência depois de ultrapassadas 24 horas da contratação;
- a abusividade da cláusula que limita temporalmente a internação hospitalar.
Os recursos representativos são os REsp 2.190.337/DF e 2.190.339/RN.
Na consulta oficial atualmente disponível, ainda não há julgamento definitivo desses recursos nem tese repetitiva firmada.
Por isso, o Tema 1.314 não deve ser apresentado como se já tivesse substituído ou reformulado definitivamente o entendimento existente.
Existe limite de tempo para uma internação já coberta?
Essa discussão deve ser distinguida da carência inicial.
A Súmula 302 do STJ estabelece que é abusiva a cláusula contratual que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
O Tema 1.314 também inclui essa matéria entre as questões submetidas ao julgamento repetitivo.
Isso não significa, entretanto, que a Súmula 302 resolva automaticamente a discussão sobre a extensão da cobertura enquanto ainda existe uma carência válida para internação. São questões juridicamente distintas.
Quando a negativa pode ser levada à Justiça?
Quando a recusa persiste e existem elementos que indicam possível inadequação da conduta da operadora, pode ser necessária avaliação jurídica individualizada.
Entre os pontos relevantes estão:
- segmentação assistencial;
- existência de cobertura hospitalar;
- data de contratação;
- carência;
- natureza da urgência ou emergência;
- indicação médica;
- risco relacionado à demora;
- fundamento da negativa;
- protocolos;
- possibilidade ou não de atendimento pela rede.
Quando houver necessidade imediata, pode ser analisada tutela provisória, observados os requisitos do Código de Processo Civil.
A concessão de medida judicial não é automática e depende das provas e das circunstâncias específicas.
Dúvidas frequentes sobre negativa de internação de urgência
O plano pode negar uma internação de urgência?
Pode haver situações em que a cobertura seja limitada, mas a análise depende da segmentação, da carência, da origem da urgência e das condições concretas do atendimento.
Depois de 24 horas o plano pode continuar alegando carência para urgência ou emergência?
A Lei nº 9.656/1998 estabelece 24 horas como prazo máximo de carência para essas situações, e a Súmula 597 do STJ considera abusiva cláusula que ultrapasse esse limite. A extensão do atendimento, contudo, também deve ser analisada conforme a segmentação.
Depois de 24 horas qualquer plano deve cobrir internação?
Não. A regra das 24 horas não transforma um plano ambulatorial em plano hospitalar nem elimina todas as particularidades da carência de internação.
O plano ambulatorial cobre internação de emergência?
O plano exclusivamente ambulatorial possui limitações próprias e não oferece a mesma cobertura hospitalar de um plano dessa segmentação.
Plano hospitalar em carência cobre toda emergência?
Não necessariamente. Em determinadas hipóteses, a emergência durante a carência hospitalar recebe cobertura correspondente ao segmento ambulatorial.
E se a urgência decorrer de acidente pessoal?
A regulamentação possui tratamento específico para essa hipótese, com cobertura após as primeiras 24 horas de vigência, razão pela qual não se deve aplicar indistintamente a limitação das 12 horas a todos os casos.
O pedido médico garante automaticamente a internação?
Não. A indicação médica é fundamental para demonstrar a necessidade clínica, mas a cobertura também depende das regras contratuais e regulatórias aplicáveis.
O que fazer se a operadora apenas disser “não autorizado”?
Guarde o protocolo e solicite uma resposta que permita identificar claramente o fundamento da negativa.
Posso reclamar à ANS?
Sim. Após o contato com a operadora e a obtenção do protocolo, os canais oficiais da ANS podem ser utilizados.
O Tema 1.314 já definiu nova regra?
Não. Até a consulta oficial atual, o Tema permanece afetado e sem julgamento definitivo dos recursos representativos.
Conclusão
A negativa de internação de urgência pelo plano de saúde precisa ser analisada considerando a situação clínica e a cobertura efetivamente contratada.
A legislação estabelece 24 horas como prazo máximo de carência para urgência e emergência, e a Súmula 597 do STJ reconhece a abusividade da cláusula que ultrapasse esse limite.
Entretanto, isso não significa que qualquer plano passe automaticamente a garantir toda internação hospitalar após 24 horas.
A segmentação assistencial continua sendo essencial. Planos ambulatoriais possuem limitações próprias; planos hospitalares durante carência de internação podem estar sujeitos a regras específicas; e determinadas modalidades de urgência recebem tratamento regulatório distinto.
Também é importante observar que o Tema Repetitivo 1.314 do STJ permanece afetado e ainda não possui tese definitiva, embora discuta diretamente a carência superior a 24 horas e a limitação temporal da internação.
Pedido médico, prontuário, contrato, data de vigência, protocolo, negativa e demais registros são documentos relevantes para compreender a controvérsia.
Como cada contrato e condição clínica possuem particularidades, este conteúdo possui finalidade informativa e não substitui a análise individual do caso.
Conteúdo publicado em: 18/08/2026
Autoria técnica: Rafael Favaretto Araújo Abreu, advogado – OAB/MG 168.999
Revisão jurídica: Equipe jurídica do Favaretto Araújo Abreu Advogados