Publicado em · Atualizado em · Por Rafael Favaretto Araújo Abreu · OAB/MG 168.999
A negativa de terapia pelo plano de saúde pode interromper um tratamento importante e deixar o paciente sem saber se deve insistir na operadora, procurar outro prestador, registrar reclamação ou avaliar outra providência.
Nem toda falta de autorização significa a mesma coisa. O problema pode envolver uma verdadeira negativa de cobertura, autorização parcial, pendência documental, carência, limite indevido de sessões, ausência de profissional disponível ou demora na análise.
Por isso, o primeiro passo é identificar exatamente o que foi solicitado, qual resposta foi apresentada e quais regras se aplicam ao tratamento.
Prescrição, relatório clínico, protocolos e resposta da operadora são documentos importantes para compreender a situação e evitar que uma simples pendência administrativa seja confundida com uma recusa definitiva.
O que significa a negativa de terapia pelo plano de saúde?
A negativa ocorre quando a operadora não autoriza o tratamento solicitado, autoriza apenas parte dele ou apresenta uma restrição que impede sua realização conforme a prescrição.
Também podem existir problemas práticos de acesso mesmo sem uma recusa expressa, como:
- pedido que permanece sem resposta conclusiva;
- rede credenciada sem profissionais disponíveis;
- autorização de quantidade inferior à prescrita;
- prestador indicado que não realiza a técnica necessária;
- exigências documentais sucessivas;
- demora incompatível com o plano terapêutico.
Essas situações não são juridicamente idênticas e devem ser documentadas separadamente.
Quais motivos podem ser apresentados pela operadora?
Entre os fundamentos que podem aparecer estão:
- ausência de cobertura contratual;
- procedimento não previsto no Rol da ANS;
- não preenchimento de requisito regulatório;
- carência;
- documentação clínica insuficiente;
- prestador não credenciado;
- divergência sobre método ou técnica;
- autorização parcial;
- alegação de limite de sessões;
- ausência de profissional disponível na rede.
Cada justificativa exige análise própria.
Uma resposta como “procedimento não coberto”, sem identificação suficiente do fundamento, oferece menos elementos para compreender a controvérsia do que uma decisão que esclareça qual regra, condição contratual ou requisito não teria sido atendido.
“Em análise” é a mesma coisa que negativa?
Não necessariamente.
O pedido pode efetivamente estar passando por análise assistencial. Entretanto, a solicitação não deve permanecer indefinidamente sem solução.
A RN ANS nº 623/2024, em vigor desde 1º de julho de 2025, reforçou princípios de transparência, clareza, segurança das informações, rastreabilidade e resolução efetiva das demandas dos beneficiários.
Respostas intermediárias como “em análise”, “em auditoria” ou “em processamento” não devem ser tratadas como solução definitiva da solicitação.
Por isso, guarde o protocolo e acompanhe o prazo aplicável ao atendimento solicitado.
A operadora deve fornecer uma justificativa clara?
Sim. O beneficiário precisa ter condições de compreender qual tratamento foi recusado e por qual motivo.
Quando houver uma decisão negativa, é importante preservar:
- protocolo;
- data e horário da solicitação;
- prescrição enviada;
- relatório apresentado;
- quantidade ou frequência solicitada;
- quantidade eventualmente autorizada;
- fundamento da recusa;
- mensagens, e-mails e registros do aplicativo.
Se a informação tiver sido transmitida apenas verbalmente, o beneficiário pode solicitar sua formalização pelos canais disponibilizados pela operadora.
O plano pode limitar o número de sessões de terapia?
Para determinadas categorias profissionais, os antigos limites quantitativos regulatórios deixaram de existir.
Desde 1º de agosto de 2022, a ANS eliminou os limites numéricos de consultas e sessões com:
- psicólogos;
- fonoaudiólogos;
- terapeutas ocupacionais;
- fisioterapeutas.
A alteração vale para beneficiários de planos regulamentados ou adaptados à Lei nº 9.656/1998 que possuam cobertura ambulatorial, observadas as demais regras aplicáveis ao contrato.
Isso significa que não existe um teto anual regulatório predeterminado para essas quatro categorias.
A quantidade de sessões deve guardar relação com a indicação clínica, sem que isso represente cobertura automática de qualquer profissional, clínica, procedimento ou técnica escolhida pelo beneficiário.
O que significa dizer que as sessões não possuem limite numérico?
Não significa que qualquer número de sessões possa ser realizado independentemente de indicação.
O que deixou de existir foi o antigo teto quantitativo anual regulamentar.
O tratamento continua devendo estar respaldado por documentação clínica adequada.
O relatório pode indicar:
- diagnóstico;
- histórico clínico;
- limitações funcionais;
- objetivos terapêuticos;
- frequência recomendada;
- evolução observada;
- riscos da redução ou interrupção;
- necessidade de continuidade.
Uma autorização periódica, portanto, não é necessariamente irregular. O problema pode surgir quando o mecanismo administrativo produz, na prática, um teto quantitativo ou uma interrupção incompatível com o tratamento prescrito.
Como funciona para pacientes com autismo?
Os pacientes com transtorno do espectro autista – TEA possuem proteção regulatória e jurisprudencial específica.
Além da eliminação geral dos limites numéricos pela ANS, o Superior Tribunal de Justiça enfrentou diretamente a matéria no Tema Repetitivo 1.295.
No julgamento realizado em 11 de março de 2026, a Segunda Seção fixou a seguinte tese:
é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar – psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional – prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista – TEA.
O precedente pode ser consultado na base oficial de jurisprudência do STJ.
O Tema 1.295 possui objeto específico relacionado ao TEA. Já a eliminação administrativa dos antigos tetos numéricos pela ANS possui alcance mais amplo para as quatro categorias profissionais mencionadas.
Cobertura sem limite significa que qualquer método deve ser autorizado?
Não.
É importante distinguir o número de sessões da discussão sobre qual procedimento, método ou técnica possui cobertura.
Uma terapia pode envolver diferentes abordagens clínicas. Por isso, a análise pode considerar:
- procedimento efetivamente solicitado;
- profissional responsável;
- habilitação necessária;
- indicação clínica;
- Rol da ANS;
- regras específicas para determinada condição de saúde;
- segmentação contratada;
- evidências científicas quando juridicamente relevantes.
A eliminação dos limites quantitativos não transforma qualquer método existente em cobertura automática.
E se a terapia não estiver prevista no Rol da ANS?
A ausência de uma terapia, procedimento ou tecnologia no Rol exige análise específica.
A questão não deve ser resumida apenas à antiga discussão sobre o Rol ser “taxativo” ou “exemplificativo”.
No julgamento da ADI 7.265, o Supremo Tribunal Federal estabeleceu critérios cumulativos para cobertura excepcional de tratamento ou procedimento não incluído no Rol.
Devem ser examinados:
- prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
- inexistência de negativa expressa da ANS à incorporação e de proposta de atualização do Rol ainda pendente;
- ausência de alternativa terapêutica adequada no Rol;
- comprovação de eficácia e segurança baseada em evidências científicas de alto nível ou avaliação de tecnologias em saúde respaldada por essas evidências;
- registro da tecnologia na Anvisa.
Os requisitos são cumulativos.
Em eventual discussão judicial, também possui relevância a demonstração do requerimento prévio à operadora e da negativa, omissão ou demora excessiva.
Quais documentos são importantes após a negativa?
Uma documentação organizada permite verificar exatamente o que foi solicitado e qual foi a resposta recebida.
Podem ser relevantes:
- carteirinha do plano;
- contrato ou condições gerais;
- prescrição;
- relatório clínico atualizado;
- plano terapêutico;
- frequência e quantidade de sessões prescritas;
- pedido de autorização;
- protocolo;
- negativa ou autorização parcial;
- autorizações anteriores;
- registros de tratamento já realizado;
- tentativas de agendamento;
- respostas dos profissionais da rede;
- notas fiscais e recibos, quando houver pagamento particular.
Quando houver risco de regressão ou agravamento, o relatório deve explicar concretamente as possíveis consequências da interrupção.
O que fazer diante da negativa?
Uma sequência possível é:
- Confirme o pedido: verifique com a clínica ou profissional exatamente o que foi enviado.
- Guarde o protocolo: preserve número, data, horário e canal utilizado.
- Solicite a resposta formal: identifique claramente o fundamento da recusa.
- Revise a documentação: confira se falta relatório, prescrição ou informação relevante.
- Identifique a extensão da negativa: verifique se houve recusa total ou autorização parcial.
- Solicite reanálise quando pertinente: apresente documentos complementares.
- Considere reclamação na ANS: caso o problema não seja solucionado diretamente.
- Avalie o tempo clínico: não deixe que sucessivas etapas administrativas provoquem interrupção prejudicial quando existir risco concretamente documentado.
Não existe obrigação geral de percorrer todas essas etapas antes de avaliar outra providência. A urgência do quadro pode alterar a estratégia adequada.
Falta de profissional na rede também pode gerar problema de cobertura?
Sim, mas tecnicamente a questão pode ser de garantia de acesso, e não de inexistência de cobertura.
A ANS estabelece prazo máximo de 10 dias úteis, em regra, para consulta ou sessão com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta, depois de cumpridas as carências aplicáveis.
Esse prazo se refere à disponibilização de atendimento por profissional apto, e não necessariamente pelo terapeuta específico escolhido pelo beneficiário.
Se os profissionais da rede não possuem agenda, não atendem o tratamento necessário ou não conseguem disponibilizar a frequência prescrita, registre:
- nomes dos prestadores contatados;
- datas e horários das tentativas;
- respostas recebidas;
- frequência oferecida;
- protocolo comunicado à operadora;
- alternativas apresentadas pelo plano.
E se nenhum prestador da rede estiver disponível?
Quando o tratamento possui cobertura, a operadora deve ser comunicada para disponibilizar uma alternativa dentro das regras de garantia de acesso.
A ANS possui regras específicas para situações de indisponibilidade da rede.
Dependendo das circunstâncias, a operadora pode precisar viabilizar atendimento por outro prestador, inclusive fora da rede originalmente indicada.
Isso não significa que o beneficiário possua livre escolha automática de qualquer clínica particular.
Quando houver tempo clínico, é importante comunicar a indisponibilidade ao plano e solicitar formalmente uma solução antes de assumir despesas significativas.
É possível pedir reanálise da negativa?
Sim.
A regulamentação atual da ANS prevê mecanismo de reanálise pela Ouvidoria da operadora.
A reanálise pode ser especialmente útil quando:
- o relatório foi complementado;
- existia pendência documental;
- a quantidade autorizada foi inferior à prescrita;
- há divergência sobre o procedimento;
- houve alteração clínica relevante.
Entretanto, a conveniência de aguardar essa etapa depende do quadro do paciente.
Se houver risco de regressão, agravamento ou perda relevante de continuidade terapêutica, o tempo necessário à reanálise deve ser confrontado com o prazo clínico informado pelo profissional assistente.
Como funciona a reclamação na ANS?
Depois do contato inicial com a operadora e da obtenção do protocolo, o beneficiário pode registrar reclamação perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar.
A Notificação de Intermediação Preliminar – NIP é um mecanismo de intermediação entre beneficiário e operadora.
Nas demandas assistenciais, que incluem reclamações relacionadas a terapias e outras coberturas, a operadora possui prazo de até cinco dias úteis para analisar a reclamação no âmbito da NIP.
É recomendável informar objetivamente:
- qual terapia foi solicitada;
- quando foi prescrita;
- qual frequência foi indicada;
- quantas sessões foram solicitadas;
- quantas foram autorizadas, se houver autorização parcial;
- número do protocolo;
- fundamento apresentado;
- risco decorrente da interrupção.
A NIP não representa decisão judicial e não assegura automaticamente a autorização do tratamento.
É possível pedir reembolso das sessões particulares?
O reembolso não decorre automaticamente de toda negativa.
É necessário examinar por que o beneficiário utilizou atendimento particular e quais alternativas foram disponibilizadas pela operadora.
Podem ser relevantes:
- contrato;
- negativa de cobertura;
- ausência de prestador disponível;
- descumprimento das regras de garantia de acesso;
- urgência na continuidade da terapia;
- protocolos anteriores ao pagamento;
- notas fiscais e recibos.
A escolha voluntária de um prestador particular possui tratamento diferente da utilização fora da rede porque a operadora não conseguiu garantir atendimento coberto.
Por isso, o simples pagamento das sessões não assegura reembolso integral.
Quando pode ser avaliada uma medida judicial?
Quando a negativa persiste e compromete tratamento clinicamente necessário, pode ser realizada avaliação jurídica individualizada.
Entre os elementos relevantes estão:
- prescrição;
- relatório clínico;
- plano terapêutico;
- frequência necessária;
- contrato;
- segmentação;
- Rol da ANS;
- fundamento da negativa;
- autorização parcial;
- protocolos;
- indisponibilidade da rede;
- risco da interrupção;
- eventual incidência do Tema 1.295 do STJ;
- eventuais critérios aplicáveis à cobertura fora do Rol.
Quando houver urgência concretamente demonstrada, pode ser analisada tutela provisória, observados os requisitos previstos no Código de Processo Civil.
A concessão de medida judicial não é automática e depende da documentação e das particularidades do caso.
Dúvidas frequentes sobre negativa de terapia pelo plano de saúde
O plano pode limitar sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia ou terapia ocupacional?
Não deve aplicar um teto anual baseado nos antigos limites regulatórios, eliminados pela ANS em 2022, observadas as demais condições de cobertura.
Essa regra vale apenas para pessoas com autismo?
Não. O fim dos limites numéricos promovido pela ANS possui alcance geral para essas quatro categorias. O Tema 1.295 do STJ, por sua vez, possui objeto específico relacionado aos pacientes com TEA.
Qualquer terapia prescrita deve ser coberta?
Não automaticamente. É necessário analisar o procedimento, a técnica, o Rol da ANS, a segmentação, a indicação clínica e as demais regras aplicáveis.
O plano pode exigir relatório atualizado?
Pode solicitar informações pertinentes à análise. A exigência deve ser clara e relacionada ao pedido, sem servir apenas para postergar sucessivamente uma resposta.
Posso escolher qualquer clínica particular?
Não automaticamente. A cobertura do tratamento deve ser distinguida da livre escolha do prestador.
E se não houver vaga na rede?
A operadora deve ser comunicada para disponibilizar alternativa dentro das regras de garantia de acesso.
Posso registrar reclamação na ANS?
Sim. Depois de procurar a operadora e guardar o protocolo, o beneficiário pode utilizar os canais oficiais da Agência.
Preciso aguardar a NIP antes de avaliar outra providência?
Não existe regra geral que imponha essa espera. A urgência e o risco da interrupção devem ser considerados.
Se eu pagar as sessões particulares, o reembolso é automático?
Não. O reembolso depende das circunstâncias que levaram ao atendimento fora da rede e das regras aplicáveis ao contrato.
A negativa sempre gera dano moral?
Não. Eventual indenização depende da conduta da operadora, da gravidade da situação e das consequências efetivamente demonstradas.
Conclusão
A negativa de terapia pelo plano de saúde deve ser examinada a partir da prescrição, do contrato, da regulamentação e da resposta efetivamente apresentada pela operadora.
Negativa de cobertura, autorização parcial, pendência documental, limitação de sessões e indisponibilidade da rede são situações distintas e podem exigir providências diferentes.
Desde 2022, a ANS não estabelece teto numérico anual para sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. Para pacientes com TEA, o Tema Repetitivo 1.295 do STJ também reconhece como abusiva a limitação dessas sessões multidisciplinares quando prescritas.
Quando a controvérsia envolver terapia ou procedimento fora do Rol, devem ser examinados os critérios cumulativos atualmente aplicáveis à cobertura excepcional.
Prescrição, relatório clínico, plano terapêutico, protocolo, resposta da operadora e registros da disponibilidade da rede ajudam a compreender a situação e avaliar as providências possíveis.
Como cada contrato, tratamento e quadro clínico possuem particularidades, este conteúdo possui finalidade informativa e não substitui avaliação individualizada.
Conteúdo publicado em: 18/08/2026
Autoria técnica: Rafael Favaretto Araújo Abreu, advogado – OAB/MG 168.999
Revisão jurídica: Equipe jurídica do Favaretto Araújo Abreu Advogados