Publicado em · Atualizado em · Por Rafael Favaretto Araújo Abreu · OAB/MG 168.999
Ter uma cirurgia indicada pelo médico e receber uma negativa sob a justificativa de carência do plano de saúde pode gerar dúvidas sobre a regularidade da recusa e sobre quais providências podem ser adotadas.
A legislação permite a existência de períodos de carência, mas estabelece limites máximos e regras diferentes conforme a natureza do atendimento.
Por isso, uma cirurgia negada por carência não deve ser analisada apenas pela quantidade de dias transcorridos desde a contratação. É necessário verificar se o procedimento é eletivo, se existe situação de urgência ou emergência, qual é a segmentação assistencial do plano e qual fundamento foi efetivamente apresentado pela operadora.
Também é importante diferenciar carência de outras restrições, como a Cobertura Parcial Temporária relacionada a doença ou lesão preexistente.
O que é carência no plano de saúde?
Carência é o período que pode ser exigido entre o início da vigência do plano e a possibilidade de utilização de determinadas coberturas.
Para os planos submetidos às regras da Lei nº 9.656/1998, a legislação estabelece limites máximos.
Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, os principais são:
- 24 horas: situações de urgência e emergência;
- 300 dias: parto a termo;
- 180 dias: demais situações.
Esses períodos representam limites máximos. O contrato pode estabelecer carências menores.
Nos planos contratados antes de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei nº 9.656/1998, a análise da carência também exige atenção às regras contratuais aplicáveis ao produto.
O plano de saúde pode negar cirurgia por carência?
Em determinadas situações, sim.
Uma cirurgia eletiva pode estar sujeita ao período de carência previsto no contrato, desde que a exigência seja válida e respeite os limites aplicáveis.
Imagine, por exemplo, uma cirurgia programável, sem situação de urgência ou emergência, indicada pouco tempo depois da contratação de um plano que prevê carência válida para internações e procedimentos cirúrgicos.
Nesse cenário, a existência de carência ainda não cumprida pode ser juridicamente relevante.
Isso não significa que toda negativa baseada na palavra “carência” esteja correta.
Devem ser conferidos:
- a data de início da vigência;
- o período previsto no contrato;
- a modalidade de contratação;
- a segmentação assistencial;
- a natureza da cirurgia;
- a indicação médica;
- a existência de urgência ou emergência;
- o fundamento formal da negativa.
Qual é a carência máxima para cirurgia?
Não existe um prazo autônomo denominado “carência de cirurgia” aplicável indistintamente a todos os procedimentos cirúrgicos.
Nas situações eletivas sujeitas à carência ordinária, pode ser exigido período de até 180 dias, observadas as condições do contrato e as regras específicas da modalidade contratada.
Também é necessário confirmar se o plano possui cobertura hospitalar.
Um plano exclusivamente ambulatorial, por exemplo, não oferece a mesma cobertura de internação de um plano hospitalar.
Portanto, uma recusa pode envolver não apenas carência, mas também discussão sobre a própria segmentação contratada.
Planos empresariais também podem exigir carência?
Depende das características do contrato coletivo.
Nos planos coletivos empresariais com 30 ou mais beneficiários, existem hipóteses em que o beneficiário que ingressa no plano dentro do prazo regulamentar de 30 dias não precisa cumprir carência.
Já em contratos empresariais menores ou quando a adesão ocorre fora das condições regulamentares de dispensa, a operadora pode exigir carência dentro dos limites permitidos.
Por isso, em um plano empresarial, também devem ser verificados:
- número de beneficiários do contrato;
- data da celebração do plano coletivo;
- data de vinculação do beneficiário à empresa;
- data de ingresso efetivo no plano;
- eventual condição regulamentar de isenção de carência.
E se a cirurgia estiver relacionada a urgência ou emergência?
Nessa situação, a análise muda significativamente.
A Lei nº 9.656/1998 estabelece cobertura obrigatória para os atendimentos caracterizados como urgência ou emergência, respeitadas as regras aplicáveis à segmentação contratada.
Para fins da legislação dos planos de saúde:
- emergência é a situação que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, caracterizada pelo médico assistente;
- urgência compreende situações resultantes de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional.
A carência máxima para essas hipóteses é de 24 horas.
Isso significa que uma cirurgia necessária em contexto de urgência ou emergência não deve ser analisada como se fosse simplesmente uma cirurgia eletiva programada.
Depois de 24 horas qualquer cirurgia urgente deve ser integralmente coberta?
Não é adequado fazer essa afirmação de maneira absoluta.
O prazo de 24 horas limita a carência para urgência e emergência, mas a extensão da cobertura também depende da segmentação assistencial e, em determinadas situações, da carência hospitalar ainda existente.
Nos planos exclusivamente ambulatoriais, a cobertura de urgência e emergência possui limitações próprias quando o atendimento passa a exigir recursos exclusivos da segmentação hospitalar.
Nos planos hospitalares, a regulamentação também estabelece tratamento específico para determinadas emergências ocorridas enquanto ainda está sendo cumprida a carência para internação.
Por outro lado, a urgência decorrente de acidente pessoal possui disciplina própria e, depois de 24 horas de vigência, recebe proteção específica.
Por isso, não é correto utilizar nem a expressão “24 horas” nem eventual “limite de 12 horas” de maneira automática para toda cirurgia urgente ou emergencial.
É necessário identificar:
- qual é a segmentação do plano;
- qual é a origem da urgência;
- se a carência hospitalar foi cumprida;
- qual procedimento passou a ser necessário;
- qual é o risco descrito pelo médico.
O que diz a Súmula 597 do STJ sobre a carência?
O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado sobre a carência superior a 24 horas em situações de urgência e emergência.
A Súmula 597 do STJ considera abusiva a cláusula contratual que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica em situações de urgência ou emergência quando ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da contratação.
O enunciado continua publicado na base oficial do Tribunal.
Isso é particularmente relevante quando a negativa se baseia exclusivamente em carência superior a 24 horas, apesar de o quadro efetivamente se enquadrar nas hipóteses legais de urgência ou emergência.
O Tema 1.314 do STJ já decidiu definitivamente essa questão?
Até a presente atualização, não.
O Tema Repetitivo 1.314 do STJ envolve duas controvérsias:
- a abusividade da carência superior a 24 horas em situações de urgência ou emergência;
- a abusividade da cláusula que limita temporalmente a internação hospitalar.
Os recursos representativos são os REsp 2.190.337/DF e 2.190.339/RN.
Na consulta oficial atual, o Tema permanece classificado como “Afetado”, sem julgamento definitivo dos recursos representativos e sem tese repetitiva final.
Por isso, não é adequado apresentar o Tema 1.314 como se já tivesse substituído ou modificado definitivamente a orientação atualmente publicada na Súmula 597.
Como diferenciar uma cirurgia eletiva de uma situação urgente?
A cirurgia eletiva é aquela que pode ser programada sem que sua realização imediata seja necessária em razão de uma das situações legalmente enquadradas como urgência ou emergência.
Isso não significa que uma cirurgia eletiva seja desnecessária ou pouco importante. Significa apenas que sua classificação para fins de carência e cobertura pode ser diferente.
O relatório médico deve evitar qualificações genéricas e explicar concretamente:
- diagnóstico;
- procedimento indicado;
- estado atual do paciente;
- risco de agravamento;
- possibilidade ou não de adiamento;
- consequências clínicas da espera;
- prazo recomendado para realização.
Quando houver efetivo enquadramento em urgência ou emergência, os elementos clínicos que sustentam essa classificação devem estar documentados.
Doença preexistente é a mesma coisa que carência?
Não.
Carência e doença ou lesão preexistente são institutos diferentes.
A doença ou lesão preexistente é aquela da qual o beneficiário já tinha conhecimento no momento da contratação ou adesão ao plano.
Nas condições previstas pela regulamentação, pode ser aplicada a chamada Cobertura Parcial Temporária – CPT.
A CPT pode suspender por até 24 meses, exclusivamente em relação à doença ou lesão preexistente abrangida:
- procedimentos cirúrgicos;
- procedimentos de alta complexidade;
- internações em leitos de alta tecnologia, como UTI e CTI.
Essa limitação não equivale à carência geral de 180 dias.
Portanto, diante de uma cirurgia recusada, é necessário identificar se a operadora está alegando:
- carência;
- Cobertura Parcial Temporária;
- ausência de cobertura hospitalar;
- não preenchimento de outra regra assistencial;
- outro fundamento contratual ou regulatório.
A Cobertura Parcial Temporária sempre pode ser aplicada?
Não.
A aplicação da CPT possui requisitos próprios e está vinculada à doença ou lesão preexistente da qual o beneficiário tinha conhecimento no momento da contratação ou adesão.
Além disso, existem situações específicas nos planos coletivos empresariais em que a CPT não pode ser exigida.
Nos contratos empresariais com 30 ou mais beneficiários, por exemplo, a regulamentação prevê dispensa da CPT para quem ingressa dentro do prazo regulamentar correspondente à contratação do plano ou à vinculação ao empregador.
Por isso, não é adequado aceitar automaticamente a expressão “doença preexistente” como justificativa para uma restrição de 24 meses sem conferir:
- modalidade do plano;
- número de beneficiários;
- data de ingresso;
- Declaração de Saúde;
- existência e extensão da CPT;
- relação entre a cirurgia e a doença ou lesão declarada.
A operadora deve explicar por que negou a cirurgia?
O beneficiário deve ter condições de compreender por qual motivo o procedimento não foi autorizado.
Uma resposta que informe apenas “carência” pode ser insuficiente quando não esclarece:
- qual carência está sendo aplicada;
- qual é o termo inicial;
- quando o período termina;
- qual cláusula ou regra sustenta a negativa;
- como a operadora classificou o procedimento;
- se existe outra restrição além da carência.
A RN ANS nº 623/2024 reforçou os deveres de transparência, clareza, segurança das informações e rastreabilidade no atendimento aos beneficiários.
Por isso, preserve o protocolo e solicite uma resposta conclusiva e suficientemente detalhada.
Quais documentos guardar quando a cirurgia é negada?
A documentação ajuda a distinguir uma carência válida de uma negativa que merece análise mais aprofundada.
É recomendável preservar:
- contrato ou condições gerais do plano;
- proposta de adesão;
- documentação que demonstre a data de início da vigência;
- carteirinha;
- pedido cirúrgico;
- relatório médico detalhado;
- exames relacionados ao diagnóstico;
- prontuário, quando pertinente;
- pedido de autorização enviado pelo hospital ou médico;
- protocolos;
- negativa da operadora;
- mensagens e e-mails;
- documentação sobre eventual CPT;
- Declaração de Saúde, quando houver discussão sobre doença preexistente.
Também pode ser útil elaborar uma linha do tempo com a contratação, o início da vigência, o diagnóstico, a indicação cirúrgica, o pedido de autorização e a negativa.
O que fazer depois que o plano negar a cirurgia?
Uma sequência possível é:
- Obtenha a negativa: identifique o fundamento exato utilizado pela operadora.
- Guarde o protocolo: preserve número, data, horário e canal do atendimento.
- Confira a vigência: verifique a data de início do plano e o período de carência aplicável.
- Analise a segmentação: confirme se existe cobertura hospitalar compatível com a cirurgia.
- Revise o relatório médico: especialmente se houver discussão sobre urgência ou emergência.
- Diferencie carência e CPT: identifique qual restrição está efetivamente sendo utilizada.
- Solicite reanálise quando pertinente: apresente documentos complementares se houver algum ponto clínico ou cadastral não considerado.
- Considere reclamação na ANS: especialmente se a negativa permanecer sem explicação adequada.
- Avalie o prazo clínico: quando houver risco relevante relacionado à demora, não é adequado aguardar indefinidamente uma solução administrativa.
É possível reclamar à ANS?
Sim.
Depois de procurar a operadora e guardar o respectivo protocolo, o beneficiário pode registrar reclamação perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar.
A Notificação de Intermediação Preliminar – NIP é utilizada para intermediar determinadas demandas relacionadas à cobertura assistencial.
A NIP pode auxiliar na tentativa de solução e produzir documentação sobre a controvérsia, mas não assegura automaticamente a autorização da cirurgia.
Quando houver risco clínico relevante, deve ser avaliado se o tempo da tentativa administrativa é compatível com o prazo indicado pelo médico.
Quando uma medida judicial pode ser avaliada?
Dependendo das circunstâncias, uma negativa pode ser submetida à análise judicial.
Podem ser relevantes, entre outros elementos:
- carência já cumprida;
- aplicação de período superior ao permitido;
- classificação inadequada da situação clínica;
- urgência ou emergência documentada;
- cobertura hospitalar compatível;
- CPT inexistente ou inaplicável;
- erro na data de vigência;
- negativa sem fundamento suficiente;
- risco decorrente do adiamento da cirurgia.
Quando houver urgência concretamente demonstrada, pode ser analisado pedido de tutela provisória, observados os requisitos previstos no Código de Processo Civil.
A concessão de uma medida judicial não é automática e depende da documentação, do contrato e das circunstâncias clínicas do paciente.
Dúvidas frequentes sobre cirurgia negada por carência
O plano pode negar uma cirurgia porque ainda estou em carência?
Em determinadas situações, sim. Cirurgias eletivas podem estar sujeitas a carência válida, observados o contrato, a modalidade do plano e os limites legais.
Qual é a carência máxima para cirurgia eletiva?
Nas situações submetidas à carência ordinária, pode chegar a 180 dias. O contrato pode estabelecer prazo menor e determinadas modalidades coletivas possuem regras próprias de dispensa.
O plano pode exigir mais de 24 horas de carência para urgência ou emergência?
A legislação estabelece 24 horas como prazo máximo, e a Súmula 597 do STJ considera abusiva a cláusula que ultrapasse esse período nas situações de urgência ou emergência.
Depois de 24 horas toda cirurgia emergencial é integralmente coberta?
Não é adequado generalizar. A extensão da cobertura depende também da segmentação assistencial e das regras específicas aplicáveis enquanto determinadas carências hospitalares ainda estão em curso.
Plano ambulatorial cobre internação?
O plano exclusivamente ambulatorial possui limitações próprias e não oferece a mesma cobertura hospitalar de um plano com segmentação de internação.
Doença preexistente é a mesma coisa que carência?
Não. A doença ou lesão preexistente pode envolver Cobertura Parcial Temporária, instituto diferente da carência ordinária.
Quanto tempo pode durar a CPT?
Até 24 meses, exclusivamente para procedimentos cirúrgicos, procedimentos de alta complexidade e leitos de alta tecnologia relacionados à doença ou lesão preexistente abrangida.
O relatório médico é importante?
Sim. Especialmente quando existe discussão sobre urgência, emergência, risco de agravamento ou impossibilidade de adiar a cirurgia.
O Tema 1.314 do STJ já foi julgado?
Até a atualização deste conteúdo, não. O Tema permanece afetado, sem tese repetitiva definitiva.
Preciso reclamar na ANS antes de avaliar outra medida?
Não existe exigência geral de esgotamento prévio da via administrativa. A estratégia depende da urgência e das circunstâncias concretas.
A negativa de cirurgia sempre gera indenização?
Não. Eventual reparação depende das consequências concretas da conduta e dos pressupostos de responsabilidade aplicáveis ao caso.
Conclusão
A negativa de cirurgia por carência não deve ser analisada apenas pela existência de um período de espera.
É necessário verificar quando o plano começou a vigorar, qual carência está prevista, qual é a segmentação assistencial, se a cirurgia é eletiva e se existem circunstâncias legalmente caracterizadas como urgência ou emergência.
Nas situações ordinárias, a carência pode chegar a 180 dias. Para urgência e emergência, o prazo máximo legal é de 24 horas, embora a extensão concreta da cobertura também dependa do tipo de plano e das regras específicas aplicáveis.
Também é fundamental diferenciar carência de Cobertura Parcial Temporária, que pode atingir determinados procedimentos relacionados exclusivamente a doença ou lesão preexistente por até 24 meses nas hipóteses regulamentadas.
Contrato, relatório médico, pedido cirúrgico, documentos sobre a vigência, protocolos e negativa formal são elementos importantes para compreender a situação.
Como cada plano e quadro clínico possuem particularidades, este conteúdo possui finalidade informativa e não substitui a análise individual do contrato, da documentação médica e das circunstâncias do paciente.
Autoria técnica: Rafael Favaretto Araújo Abreu, advogado – OAB/MG 168.999
Revisão jurídica: Equipe jurídica do Favaretto Araújo Abreu Advogados