Publicado em · Atualizado em · Por Rafael Favaretto Araújo Abreu · OAB/MG 168.999
Receber uma negativa de internação por carência do plano de saúde pode gerar dúvidas, principalmente quando o paciente já está em atendimento hospitalar ou apresenta um quadro que exige providências rápidas.
A carência pode ser prevista nos contratos, mas existem limites máximos e regras diferentes conforme a natureza do atendimento, a segmentação assistencial e a modalidade de contratação.
Por isso, a simples informação de que o beneficiário “ainda está em carência” não permite concluir, isoladamente, se a negativa de internação é regular.
É necessário verificar quando o plano começou a vigorar, qual carência foi contratada, se existe cobertura hospitalar, se o atendimento é eletivo ou se está juridicamente enquadrado como urgência ou emergência e qual fundamento foi efetivamente apresentado pela operadora.
O que é carência no plano de saúde?
Carência é o período que pode ser exigido entre o início da vigência do contrato e a utilização de determinadas coberturas.
Nos planos sujeitos à Lei nº 9.656/1998, existem limites máximos para esses períodos.
Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, os principais prazos são:
- 24 horas: para urgência e emergência;
- 300 dias: para parto a termo;
- 180 dias: para as demais situações.
Esses são limites máximos. O contrato pode estabelecer períodos menores.
Nos planos contratados antes de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei nº 9.656/1998, as condições contratuais também precisam ser verificadas especificamente.
O plano de saúde pode negar internação durante a carência?
Em determinadas situações, sim.
Uma internação eletiva pode estar sujeita à carência contratual para cobertura hospitalar quando o respectivo período ainda não tiver sido cumprido.
Isso pode ocorrer, por exemplo, quando o beneficiário contrata um plano hospitalar e, pouco tempo depois, recebe indicação para uma internação programada que não está relacionada a situação de urgência ou emergência.
Entretanto, a existência de carência não torna automaticamente válida qualquer negativa.
É necessário verificar:
- a data de início da vigência;
- o período de carência efetivamente previsto;
- a cobertura hospitalar contratada;
- a natureza da internação;
- a existência de urgência ou emergência;
- eventual regra de dispensa de carência;
- o motivo formal apresentado pela operadora.
Qual é a carência máxima para internação?
Para internações eletivas submetidas à carência ordinária, o período pode chegar a 180 dias.
Isso não significa que exista uma carência autônoma e obrigatoriamente igual a 180 dias para toda internação. O contrato pode prever prazo menor e algumas formas de contratação possuem regras específicas de dispensa.
Também é indispensável confirmar se o produto possui segmentação hospitalar.
Um plano exclusivamente ambulatorial, por exemplo, não oferece a mesma cobertura de internação de um plano hospitalar.
Por isso, uma negativa que aparenta decorrer de carência pode, na realidade, envolver ausência de cobertura hospitalar, questão que deve ser analisada separadamente.
Plano empresarial também pode exigir carência para internação?
Depende das características do contrato coletivo empresarial.
Nos contratos empresariais com 30 ou mais beneficiários, a regulamentação prevê hipóteses em que não pode ser exigida carência do beneficiário que ingressa no plano dentro do período regulamentar.
Em linhas gerais, essa regra pode ser relevante quando o ingresso ocorre em até 30 dias da celebração do contrato coletivo ou da vinculação do beneficiário à pessoa jurídica contratante.
Por isso, em planos empresariais também é importante verificar:
- quantos beneficiários integram o contrato;
- quando o contrato coletivo foi celebrado;
- quando ocorreu a vinculação do beneficiário à empresa;
- quando houve ingresso efetivo no plano;
- se foram cumpridas as condições regulamentares para dispensa da carência.
E se a internação decorrer de urgência ou emergência?
Nesse ponto, a análise muda significativamente.
O artigo 35-C da Lei nº 9.656/1998 define:
- emergência: situação que implica risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis, caracterizada em declaração do médico assistente;
- urgência: situação resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional.
Para essas hipóteses, a carência máxima prevista em lei é de 24 horas.
Isso significa que não é correto aplicar automaticamente a carência ordinária de 180 dias a um atendimento que efetivamente se enquadre em uma das situações legais de urgência ou emergência.
Entretanto, a existência do prazo de 24 horas não resolve, sozinha, toda discussão sobre uma internação hospitalar.
Depois de 24 horas toda internação de urgência ou emergência é integralmente coberta?
Não é adequado generalizar.
A segmentação assistencial influencia a extensão da cobertura.
As principais situações precisam ser diferenciadas.
Plano exclusivamente ambulatorial
O plano ambulatorial possui cobertura de urgência e emergência limitada às regras próprias dessa segmentação.
Em regra, o atendimento é garantido nas primeiras 12 horas. Quando passa a ser necessária internação ou procedimento exclusivo da cobertura hospitalar, essa segmentação não passa automaticamente a oferecer cobertura hospitalar apenas em razão da urgência ou emergência.
Plano hospitalar durante carência para internação
Nos planos hospitalares, a situação varia conforme a natureza do atendimento.
Quando uma emergência ocorre enquanto ainda está sendo cumprida a carência hospitalar, a regulamentação prevê cobertura equivalente à do segmento ambulatorial, sem garantia de internação além das primeiras 12 horas nas hipóteses abrangidas.
Por outro lado, no plano hospitalar, a urgência decorrente de acidente pessoal possui cobertura sem restrições depois de decorridas 24 horas de vigência do contrato.
Plano hospitalar com obstetrícia
Quando a assistência decorre de complicação do processo gestacional durante a carência hospitalar, também existem regras específicas que podem limitar a cobertura inicial às condições do segmento ambulatorial.
Plano referência
No plano referência, a ANS informa que a cobertura de urgência e emergência é integral após as primeiras 24 horas de vigência.
Portanto, não é tecnicamente correto utilizar a expressão “limite de 12 horas” para qualquer urgência ou emergência, nem afirmar que as 24 horas de vigência garantem automaticamente internação integral em toda segmentação.
O que acontece quando a cobertura hospitalar não prossegue após as primeiras 12 horas?
Nas situações regulamentares em que o atendimento é limitado às condições do segmento ambulatorial, a necessidade de continuidade hospitalar deve ser tratada de acordo com as regras de remoção aplicáveis.
Se o paciente não puder arcar com a continuidade em hospital privado, a regulamentação prevê, nas hipóteses pertinentes, mecanismos para remoção a unidade do Sistema Único de Saúde – SUS.
Essa matéria deve ser analisada com cautela, especialmente quando a transferência em si representar risco clínico.
Por isso, são importantes:
- relatório médico;
- indicação de internação;
- estado atual do paciente;
- possibilidade clínica de remoção;
- segmentação contratada;
- carência ainda em curso;
- comunicações realizadas pela operadora e pelo hospital.
O que diz a Súmula 597 do STJ?
O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado sobre o prazo máximo de carência para urgência e emergência.
A Súmula 597 do STJ estabelece que é abusiva a cláusula contratual que prevê carência superior a 24 horas para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou urgência.
O enunciado foi aprovado pela Segunda Seção e continua publicado na base oficial do Tribunal.
Ele é especialmente relevante quando a negativa decorre exclusivamente da tentativa de aplicar carência superior a 24 horas a uma situação que efetivamente se enquadra como urgência ou emergência.
A análise, entretanto, também precisa considerar a segmentação assistencial e as regras regulatórias sobre extensão da cobertura, especialmente quando ainda não foi cumprida a carência hospitalar.
O Tema 1.314 do STJ já decidiu definitivamente sobre carência e internação?
Até a presente atualização, não.
O Tema Repetitivo 1.314 foi afetado pela Segunda Seção do STJ para examinar duas controvérsias:
- a abusividade da cláusula que prevê carência superior a 24 horas nas situações de urgência ou emergência;
- a abusividade da cláusula que limita temporalmente a internação hospitalar.
Os recursos representativos são os REsp 2.190.337/DF e 2.190.339/RN.
Na consulta oficial, o tema permanece afetado, sem tese repetitiva definitiva.
Por isso, não é adequado afirmar que o Tema 1.314 já tenha substituído, revogado ou modificado definitivamente a Súmula 597.
Internação eletiva e internação relacionada a emergência são diferentes?
Sim.
A internação eletiva pode ser previamente programada e, quando sujeita à carência hospitalar válida, poderá não estar coberta antes do término do período correspondente.
Já uma internação necessária em contexto de emergência exige análise das regras específicas de atendimento imediato e da segmentação assistencial.
É importante evitar o uso puramente coloquial da palavra “urgente”. Para os planos de saúde, a Lei nº 9.656/1998 possui conceitos específicos de urgência e emergência.
Por isso, o relatório médico pode explicar:
- diagnóstico;
- estado clínico atual;
- risco imediato, quando existente;
- risco de lesão irreparável;
- necessidade de internação;
- tratamento indicado;
- possibilidade ou impossibilidade de adiamento;
- consequências clínicas da demora.
Doença preexistente e carência são a mesma coisa?
Não.
Carência e doença ou lesão preexistente são institutos diferentes.
A doença ou lesão preexistente é aquela da qual o beneficiário tinha conhecimento no momento da contratação ou adesão.
Nas hipóteses previstas pela regulamentação, pode ser aplicada a chamada Cobertura Parcial Temporária – CPT.
A CPT pode suspender, por até 24 meses e exclusivamente em relação à doença ou lesão preexistente abrangida:
- procedimentos cirúrgicos;
- procedimentos de alta complexidade;
- internações em leitos de alta tecnologia.
Portanto, quando uma internação é recusada, é importante identificar se a operadora está alegando:
- carência hospitalar;
- Cobertura Parcial Temporária;
- ausência de segmentação hospitalar;
- outro fundamento contratual ou regulatório.
O que verificar quando o plano nega a internação?
Uma análise organizada ajuda a identificar o verdadeiro motivo da recusa.
Confira:
- data da contratação;
- data de início da vigência;
- períodos de carência;
- modalidade de contratação;
- segmentação assistencial;
- existência de cobertura hospitalar;
- natureza do atendimento;
- origem de eventual urgência;
- caracterização médica de emergência;
- pedido de internação;
- relatório do médico;
- fundamento formal da negativa;
- eventual CPT;
- eventual regra de dispensa de carência.
Esses dados permitem diferenciar uma carência efetivamente aplicável de problemas relacionados à cobertura contratual ou à interpretação do quadro clínico.
A operadora deve explicar formalmente a negativa?
O beneficiário deve ter condições de compreender por que a internação não foi autorizada.
Uma resposta contendo apenas a palavra “carência” pode não ser suficiente para esclarecer:
- qual período está sendo aplicado;
- qual foi o termo inicial;
- quando a carência termina;
- qual cláusula fundamenta a decisão;
- como o atendimento foi classificado;
- qual segmentação foi considerada;
- se existe outra restrição além da carência.
A RN ANS nº 623/2024 reforça parâmetros de transparência, clareza, segurança das informações e rastreabilidade das solicitações.
Por isso, preserve o protocolo e solicite uma resposta conclusiva pelos canais da operadora.
Quais documentos devem ser guardados?
É recomendável preservar:
- contrato ou condições gerais;
- proposta de adesão;
- documento que demonstre a data de início do plano;
- carteirinha;
- pedido de internação;
- relatório médico;
- exames;
- prontuário ou documentos do atendimento hospitalar;
- pedido de autorização enviado pelo hospital;
- protocolos;
- negativa da operadora;
- e-mails e mensagens;
- documentos sobre eventual CPT;
- documentação relacionada à dispensa de carência, quando pertinente.
Uma linha do tempo com as datas da contratação, início da vigência, início dos sintomas, atendimento hospitalar, pedido de internação e negativa também pode facilitar a análise.
O que fazer depois da negativa de internação?
Uma sequência possível é:
- Obtenha o protocolo: registre o atendimento realizado junto à operadora.
- Peça a negativa formal: identifique exatamente qual carência ou restrição foi utilizada.
- Confira o contrato: verifique segmentação e períodos previstos.
- Confirme a vigência: calcule corretamente o período transcorrido desde o início do plano.
- Obtenha documentação médica: registre o quadro e a necessidade da internação.
- Identifique a natureza do atendimento: diferencie internação eletiva de situação legal de urgência ou emergência.
- Verifique eventuais regras especiais: plano empresarial, acidente pessoal, gestação, plano referência ou CPT.
- Solicite reanálise quando pertinente: especialmente se a classificação do atendimento ou a documentação estiver incompleta.
- Considere reclamação na ANS: quando a controvérsia não for solucionada diretamente.
- Avalie o tempo clínico: diante de risco relevante, a busca de solução não deve atrasar o atendimento médico necessário.
É possível registrar reclamação na ANS?
Sim.
Depois de procurar a operadora e guardar o protocolo, o beneficiário pode utilizar os canais da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
A Notificação de Intermediação Preliminar – NIP é utilizada para intermediar determinadas reclamações relacionadas à cobertura assistencial.
A NIP pode auxiliar na tentativa de solução e produzir documentação útil sobre a controvérsia.
Ela não representa decisão judicial nem garante automaticamente a autorização da internação.
Em quadro clínico grave, deve ser analisado se o tempo da tentativa administrativa é compatível com a necessidade assistencial indicada pelo médico.
Quando uma medida judicial pode ser avaliada?
Dependendo da documentação e das circunstâncias, a negativa pode ser submetida à análise judicial.
Podem ser relevantes:
- carência já cumprida;
- aplicação de carência superior ao limite legal;
- emergência devidamente caracterizada;
- urgência decorrente de acidente pessoal;
- segmentação hospitalar compatível;
- regra de dispensa de carência;
- erro na data de vigência;
- CPT inexistente ou inaplicável;
- negativa sem fundamento suficiente;
- risco clínico decorrente da ausência da internação.
Quando houver urgência processual, pode ser analisada tutela provisória nos termos do Código de Processo Civil.
A concessão da medida não é automática. A decisão depende do contrato, dos documentos médicos, da regulamentação e das particularidades do caso.
Dúvidas frequentes sobre internação negada por carência
O plano pode negar uma internação porque ainda estou em carência?
Em determinadas situações, sim. Internações eletivas podem estar sujeitas à carência hospitalar válida. Urgência e emergência possuem regras próprias.
Qual é a carência máxima para uma internação eletiva?
Em regra, pode chegar a 180 dias nas situações submetidas à carência ordinária. O contrato pode estabelecer prazo menor e alguns planos coletivos possuem hipóteses de dispensa.
O plano pode exigir 180 dias para uma emergência?
Não se deve aplicar automaticamente a carência ordinária de 180 dias. A legislação fixa prazo máximo de 24 horas para urgência e emergência.
Após 24 horas toda emergência dá direito a internação integral?
Não é adequado generalizar. A segmentação do plano e a carência hospitalar ainda em curso podem influenciar a extensão da cobertura.
Existe limite de 12 horas em todo atendimento urgente?
Não. O limite de 12 horas está relacionado a situações regulatórias específicas, como a cobertura ambulatorial e determinadas emergências durante carência hospitalar. Não deve ser aplicado indistintamente.
Urgência por acidente pessoal possui regra própria?
Sim. Em plano hospitalar, a regulamentação prevê atendimento sem restrições para urgência decorrente de acidente pessoal depois de 24 horas de vigência.
Plano referência possui cobertura diferente?
Sim. A ANS informa que, no plano referência, urgência e emergência possuem cobertura integral depois de 24 horas da contratação.
Todo plano cobre internação?
Não. É necessário possuir segmentação que contemple cobertura hospitalar.
Carência e doença preexistente são a mesma coisa?
Não. Doença ou lesão preexistente pode envolver Cobertura Parcial Temporária, que possui regras próprias.
O Tema 1.314 do STJ já foi julgado?
Até a atualização deste conteúdo, não. O tema permanece afetado e ainda não possui tese repetitiva definitiva.
A negativa sempre gera dano moral?
Não. Eventual indenização depende das circunstâncias concretas e das consequências efetivamente demonstradas.
Preciso aguardar a ANS antes de avaliar outra providência?
Não existe regra geral de esgotamento prévio da via administrativa. A urgência clínica pode exigir avaliação mais rápida.
Conclusão
A negativa de internação por carência do plano de saúde precisa ser analisada a partir de vários elementos, e não apenas do número de dias transcorridos desde a contratação.
Para internações eletivas, a carência ordinária pode chegar a 180 dias. Nos casos legalmente caracterizados como urgência ou emergência, o prazo máximo de carência é de 24 horas.
A extensão da cobertura, entretanto, também depende da segmentação assistencial. Por isso, planos ambulatoriais, hospitalares e planos referência não devem ser tratados da mesma forma.
Especial atenção deve ser dada à urgência decorrente de acidente pessoal, às complicações gestacionais e às emergências ocorridas durante a carência hospitalar, pois cada uma dessas situações possui disciplina específica.
A Súmula 597 do STJ continua sendo referência para a carência superior a 24 horas em urgência e emergência, enquanto o Tema Repetitivo 1.314 ainda não possui tese final.
Contrato, documentos sobre a vigência, relatório médico, pedido de internação, protocolos e negativa formal são elementos importantes para compreender a situação.
Como cada contrato e quadro clínico possuem particularidades, este conteúdo possui finalidade informativa e não substitui a análise individual da documentação e das circunstâncias do beneficiário.
Conteúdo publicado em: 17/08/2026
Autoria técnica: Rafael Favaretto Araújo Abreu, advogado – OAB/MG 168.999
Revisão jurídica: Equipe jurídica do Favaretto Araújo Abreu Advogados