Plano de saúde pode negar atendimento por carência?

O plano de saúde pode estabelecer períodos de carência antes que determinadas consultas, exames, procedimentos ou internações estejam disponíveis ao beneficiário.

Isso não significa, porém, que qualquer atendimento possa ser recusado simplesmente porque o contrato ainda está dentro de algum período de espera.

A validade de uma negativa de atendimento por carência depende do procedimento solicitado, da data de início da cobertura, da modalidade do plano, da segmentação assistencial e das circunstâncias clínicas do paciente.

Especial atenção deve ser dada aos casos de urgência e emergência, que possuem disciplina própria e carência máxima de 24 horas.

O que é carência no plano de saúde?

Carência é o período que pode existir entre o início da vigência do plano e a possibilidade de utilização de determinadas coberturas.

Nos contratos submetidos à Lei nº 9.656/1998, a operadora não possui liberdade para estabelecer qualquer prazo.

A legislação define limites máximos que também são informados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS:

• 24 horas: urgência e emergência;
• 300 dias: parto a termo;
• 180 dias: demais situações.

Esses prazos são máximos. O contrato pode prever períodos menores.

Nos planos contratados antes de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei nº 9.656/1998, é necessário examinar também o regime contratual aplicável ao produto.

O plano de saúde pode negar atendimento durante a carência?

Em determinadas situações, sim.

Um procedimento eletivo solicitado antes do término de uma carência validamente prevista pode não possuir cobertura naquele momento.

Isso pode ocorrer, por exemplo, com:

• cirurgias programadas;
• internações eletivas;
• determinados exames;
• procedimentos de alta complexidade;
• outras coberturas ainda submetidas ao período contratual de espera.

Entretanto, a existência de carência não significa que toda negativa apresentada pela operadora seja válida.

É necessário verificar se o prazo aplicado está correto, se a cobertura realmente está sujeita àquela carência e se existem regras especiais para a situação clínica do beneficiário.

Como funciona a carência nos casos de urgência e emergência?

Urgência e emergência recebem tratamento específico na Lei dos Planos de Saúde.

Para fins legais:

• emergência é a situação que implica risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis, caracterizada pelo médico assistente;
• urgência compreende os casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Para essas situações, a carência máxima é de 24 horas.

Assim, não é adequado aplicar automaticamente uma carência de 180 dias a um atendimento que efetivamente se enquadre em urgência ou emergência.

A análise não termina, contudo, nesse ponto. Também é necessário verificar a segmentação assistencial do plano.

Depois de 24 horas o plano precisa cobrir qualquer atendimento?

Não é adequado fazer essa afirmação de forma absoluta.

O cumprimento das 24 horas elimina uma carência superior a esse período para urgência e emergência, mas a extensão da cobertura continua relacionada à segmentação contratada.

Planos ambulatoriais, hospitalares e o plano referência possuem regras distintas.

Por isso, devem ser analisados conjuntamente:

• tipo de plano;
• segmentação assistencial;
• origem da urgência;
• carências ainda em curso;
• necessidade ou não de internação;
• procedimento que passou a ser necessário.

O prazo de carência é apenas um dos componentes da cobertura assistencial.

Quando aparece o limite de 12 horas?

O chamado limite de 12 horas não deve ser aplicado indistintamente a qualquer atendimento de urgência ou emergência.

Ele está relacionado a situações regulatórias específicas.

Plano exclusivamente ambulatorial

Nos planos exclusivamente ambulatoriais, o atendimento de urgência e emergência possui cobertura inicial limitada às regras dessa segmentação.

Quando o quadro passa a exigir internação ou recurso exclusivo da assistência hospitalar, o plano ambulatorial não se transforma automaticamente em plano hospitalar.

Plano hospitalar durante a carência para internação

Também existem hipóteses em que uma emergência ocorrida enquanto a carência hospitalar ainda está sendo cumprida recebe, inicialmente, cobertura equivalente à do segmento ambulatorial.

Nessas situações específicas, pode haver limitação à continuidade hospitalar após as primeiras 12 horas.

Isso não significa que todo atendimento urgente ou emergencial possa ser interrompido automaticamente após esse período.

Urgência decorrente de acidente pessoal possui regra diferente?

Sim.

Nos planos com segmentação hospitalar, a urgência decorrente de acidente pessoal possui proteção específica.

Depois das primeiras 24 horas de vigência, a regulamentação assegura cobertura sem as mesmas restrições aplicáveis a determinadas emergências ocorridas durante a carência hospitalar.

Por isso, é importante identificar a origem do atendimento e não utilizar de maneira genérica as expressões “urgência”, “emergência” e “carência”.

E como funciona no plano referência?

O plano referência também possui tratamento próprio.

A ANS informa que, depois de cumpridas as primeiras 24 horas de vigência, a assistência de urgência e emergência no plano referência é integral dentro das coberturas dessa modalidade.

Essa característica reforça a importância de identificar exatamente qual produto foi contratado antes de analisar uma negativa.

O que diz a Súmula 597 do STJ?

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado sobre carência superior a 24 horas em situações de urgência e emergência.

A Súmula 597 do STJ considera abusiva a cláusula contratual que prevê carência superior a 24 horas para utilização dos serviços de assistência médica em situações de emergência ou urgência.

O entendimento é particularmente relevante quando a operadora tenta aplicar a carência ordinária a uma situação que se enquadra nas hipóteses legais de atendimento imediato.

Isso não afasta, porém, a necessidade de examinar a segmentação contratada e as regras específicas de extensão da cobertura.

O Tema 1.314 do STJ já substituiu a Súmula 597?

Não.

O Tema Repetitivo 1.314 foi afetado para julgamento de questões relacionadas:

• à carência superior a 24 horas em urgência e emergência;
• à limitação temporal da internação hospitalar.

Os processos representativos são os REsp 2.190.337/DF e 2.190.339/RN.

Na consulta oficial vigente, o Tema permanece classificado como “Afetado”, sem tese repetitiva definitiva.

Por isso, não deve ser apresentado como se já tivesse alterado ou superado a Súmula 597.

A negativa de internação por carência é sempre válida?

Não.

Uma internação eletiva pode estar sujeita à carência hospitalar válida. Entretanto, internação necessária em contexto de urgência ou emergência exige análise distinta.

Entre os elementos relevantes estão:

• data de contratação;
• data de início da vigência;
• carência ainda existente;
• segmentação hospitalar;
• natureza do atendimento;
• origem de eventual urgência;
• caracterização médica de emergência;
• pedido de internação;
• risco clínico;
• fundamento formal da negativa.

Também deve ser verificado se existe regra específica que dispense o cumprimento da carência.

Planos empresariais podem ter dispensa de carência?

Sim, em determinadas hipóteses.

Nos planos coletivos empresariais com 30 ou mais beneficiários, a regulamentação prevê situações em que não pode ser exigida carência do beneficiário que ingressa dentro do prazo regulamentar.

Por isso, além das datas do contrato, pode ser necessário conferir:

• número de beneficiários do contrato coletivo;
• data de celebração do plano;
• data de vinculação do beneficiário à empresa;
• data de ingresso no plano;
• cumprimento do prazo regulamentar para adesão.

Não é adequado pressupor que todo plano empresarial possua ou não possua carência sem verificar essas condições.

Carência é a mesma coisa que doença preexistente?

Não.

Carência é o período de espera para utilização de determinadas coberturas depois do início do plano.

Já a doença ou lesão preexistente corresponde à condição de saúde da qual o beneficiário tinha conhecimento no momento da contratação ou adesão.

Nas hipóteses regulamentadas, uma doença ou lesão preexistente pode estar sujeita à chamada Cobertura Parcial Temporária – CPT.

A CPT pode restringir, por até 24 meses e exclusivamente em relação à doença ou lesão abrangida:

• procedimentos cirúrgicos;
• procedimentos de alta complexidade;
• internações em leitos de alta tecnologia.

Carência ordinária e CPT são institutos distintos e não devem ser tratados como sinônimos.

A operadora precisa explicar a negativa?

O beneficiário deve ter condições de compreender por que determinado atendimento não foi autorizado.

Uma resposta limitada à expressão “está em carência” pode ser insuficiente para esclarecer:

• qual período está sendo aplicado;
• quando começou a contagem;
• quando a carência termina;
• qual cobertura foi considerada;
• qual segmentação foi utilizada;
• se o atendimento foi classificado como eletivo, urgente ou emergencial;
• se existe outra restrição além da carência.

A RN ANS nº 623/2024 reforçou os deveres de clareza, transparência, segurança das informações e rastreabilidade das solicitações.

Por isso, é importante guardar o protocolo e solicitar uma resposta conclusiva.

O que fazer quando o plano nega atendimento por carência?

Uma sequência possível é:

1. Obtenha o protocolo: registre formalmente o atendimento.
2. Solicite a justificativa: peça o fundamento específico da negativa.
3. Confira a vigência: identifique corretamente quando o plano começou.
4. Verifique a carência: confira qual prazo estava previsto e se ele já terminou.
5. Analise a segmentação: identifique quais coberturas o produto efetivamente possui.
6. Obtenha os documentos médicos: especialmente se houver discussão sobre urgência ou emergência.
7. Confira regras especiais: plano empresarial, acidente pessoal, gestação, plano referência ou CPT.
8. Solicite reanálise: quando houver erro, informação incompleta ou documentação adicional.
9. Considere reclamação na ANS: quando o problema não for solucionado diretamente.
10. Avalie o tempo clínico: situações graves não devem aguardar indefinidamente uma solução administrativa.

Quais documentos devem ser guardados?

É recomendável preservar:

• contrato ou condições gerais;
• proposta de adesão;
• comprovante da data de início da vigência;
• carteirinha;
• pedido médico;
• relatório clínico;
• exames;
• prontuário ou documentos do atendimento;
• pedido de autorização;
• protocolos;
• negativa formal;
• mensagens e e-mails;
• documentos relacionados a eventual CPT;
• documentação sobre eventual dispensa de carência.

Uma linha do tempo com as principais datas também pode facilitar a análise do problema.

É possível reclamar na ANS?

Sim.

Depois do contato com a operadora e da obtenção do protocolo, o beneficiário pode utilizar os canais oficiais da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A Notificação de Intermediação Preliminar – NIP é utilizada para intermediar determinadas reclamações relacionadas à cobertura assistencial.

A reclamação pode auxiliar na tentativa de solução e produzir documentação sobre o caso.

Ela não equivale a decisão judicial e não assegura automaticamente a autorização do atendimento.

Quando houver risco clínico relevante, a utilidade da via administrativa deve ser avaliada em conjunto com o tempo médico disponível.

Quando uma medida judicial pode ser considerada?

Dependendo das circunstâncias, a negativa pode ser submetida à análise judicial.

Entre os elementos que podem ser relevantes estão:

• carência já cumprida;
• prazo superior ao limite legal;
• urgência ou emergência adequadamente caracterizada;
• urgência decorrente de acidente pessoal;
• segmentação compatível com o atendimento;
• dispensa de carência aplicável;
• erro na data de vigência;
• CPT inexistente ou inadequadamente aplicada;
• negativa sem fundamento suficiente;
• risco decorrente da ausência do atendimento.

Quando houver necessidade de providência processual urgente, pode ser analisada tutela provisória conforme os requisitos do Código de Processo Civil.

A concessão não é automática e depende da documentação e das circunstâncias do caso.

Dúvidas frequentes sobre negativa de atendimento por carência

O plano pode negar uma consulta durante a carência?

Pode existir carência para determinadas coberturas, desde que o prazo esteja previsto e respeite as regras aplicáveis ao contrato.

O plano pode exigir 180 dias para uma emergência?

Não se deve aplicar automaticamente a carência ordinária. Para urgência e emergência, a carência máxima prevista em lei é de 24 horas.

Depois de 24 horas qualquer procedimento deve ser coberto?

Não necessariamente. A segmentação assistencial e a natureza do procedimento continuam relevantes.

O limite de 12 horas vale para todo atendimento urgente?

Não. Ele se relaciona a situações regulatórias específicas e não deve ser aplicado indistintamente.

Plano hospitalar cobre acidente pessoal depois de 24 horas?

A regulamentação estabelece proteção específica para urgência decorrente de acidente pessoal nos planos hospitalares depois das primeiras 24 horas.

Plano referência possui cobertura integral de urgência e emergência?

Segundo a ANS, depois das primeiras 24 horas, a cobertura de urgência e emergência no plano referência é integral dentro das coberturas dessa modalidade.

Carência e doença preexistente são a mesma coisa?

Não. A doença ou lesão preexistente pode envolver Cobertura Parcial Temporária, instituto distinto da carência.

O Tema 1.314 do STJ já foi julgado?

Até a atualização deste conteúdo, não. O Tema permanece afetado, sem tese repetitiva definitiva.

O plano precisa fornecer uma justificativa clara?

O beneficiário deve receber informação suficiente para compreender o fundamento da negativa e preservar os respectivos protocolos.

Preciso reclamar na ANS antes de avaliar outra providência?

Não existe regra geral de esgotamento obrigatório da via administrativa. O tempo clínico e a urgência precisam ser considerados.

A negativa sempre gera indenização?

Não. Eventual indenização depende das circunstâncias e das consequências concretamente demonstradas.

Conclusão

O plano de saúde pode estabelecer períodos de carência, mas isso não torna automaticamente válida toda negativa de atendimento.