Publicado em · Atualizado em · Por Rafael Favaretto Araújo Abreu · OAB/MG 168.999
Receber a notícia de que uma internação hospitalar foi negada pelo plano de saúde por falta de cumprimento da carência pode gerar preocupação, especialmente quando o paciente enfrenta um quadro clínico grave e precisa de atendimento imediato. Nessas circunstâncias, surge uma dúvida importante: o plano de saúde pode negar internação por carência em caso de urgência ou emergência?
A legislação estabelece uma regra específica para essas situações. Embora as operadoras possam exigir períodos de carência para determinados procedimentos, existe um limite de 24 horas para a utilização dos serviços de assistência médica em situações de urgência e emergência. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que a recusa de atendimento ou a limitação indevida da internação pode ser abusiva, conforme as circunstâncias do caso.
Por isso, é importante compreender a diferença entre os períodos de carência, os conceitos de urgência e emergência e as hipóteses em que a negativa de internação pode ser questionada.
Plano de saúde pode negar internação por carência em caso de urgência ou emergência?
Em regra, o plano de saúde não pode utilizar um período de carência superior a 24 horas para impedir o atendimento médico em situações de urgência ou emergência. Essa limitação está prevista no artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei nº 9.656/1998, que disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde.
Isso significa que, depois das primeiras 24 horas da contratação, a operadora não pode simplesmente invocar a carência contratual de 180 dias para recusar atendimento médico caracterizado como urgente ou emergencial.
O entendimento também está consolidado na Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual é abusiva a cláusula contratual que prevê carência superior a 24 horas para utilização dos serviços de assistência médica em situações de urgência ou emergência.
Entretanto, quando a discussão envolve especificamente a internação hospitalar, é necessário observar a natureza do atendimento, a segmentação do plano contratado e a existência de risco à saúde ou à vida do paciente. A análise não deve se limitar à justificativa apresentada pela operadora.
Qual é a diferença entre urgência e emergência para o plano de saúde?
A identificação correta da situação clínica é importante para avaliar a legalidade da negativa. A legislação diferencia os conceitos de urgência e emergência, considerando a natureza do evento e os riscos envolvidos.
O que caracteriza uma situação de emergência?
De acordo com o artigo 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/1998, são consideradas situações de emergência aquelas que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
Podem estar relacionadas, por exemplo, a quadros clínicos graves que exigem intervenção imediata, como determinadas complicações cardiovasculares, respiratórias ou neurológicas. A classificação, contudo, depende da avaliação médica e das circunstâncias concretas.
O que caracteriza uma situação de urgência?
O artigo 35-C, inciso II, da mesma lei, considera situações de urgência aquelas resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
Assim, um acidente com necessidade de atendimento imediato ou uma complicação durante a gravidez pode caracterizar situação de urgência, desde que preenchidos os requisitos legais.
A distinção é relevante porque a operadora não pode classificar arbitrariamente um atendimento como eletivo apenas para justificar a aplicação de uma carência mais extensa. A avaliação médica e os documentos relacionados ao atendimento são elementos importantes para esclarecer a natureza do quadro clínico.
Qual é o prazo de carência para internação de urgência ou emergência?
A Lei dos Planos de Saúde permite que as operadoras estabeleçam períodos de carência, desde que respeitados os limites legais. Para atendimentos de urgência e emergência, o prazo máximo aplicável é de 24 horas contadas da contratação do plano.
Para compreender a diferença entre as regras, é importante observar os principais períodos previstos na legislação:
- Urgência e emergência: prazo máximo de 24 horas.
- Demais situações: prazo máximo de 180 dias.
- Partos a termo: prazo máximo de 300 dias, ressalvadas as hipóteses legais de cobertura relacionadas a partos prematuros e complicações gestacionais.
Esses períodos representam limites máximos que podem ser exigidos pela operadora, conforme o tipo de cobertura e as condições contratuais. A própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) apresenta as regras aplicáveis aos períodos de carência.
Portanto, se o paciente já ultrapassou as primeiras 24 horas da contratação e necessita de atendimento efetivamente caracterizado como urgência ou emergência, a operadora não pode justificar automaticamente a recusa com base no prazo geral de 180 dias.
A operadora pode limitar a internação às primeiras 12 horas?
Essa é uma das questões mais relevantes nas discussões envolvendo internação durante o período de carência.
A Resolução CONSU nº 13/1998 prevê regras específicas para a cobertura dos atendimentos de urgência e emergência durante o cumprimento de carência, incluindo disposições sobre a cobertura ambulatorial e a limitação de determinados atendimentos hospitalares.
Entretanto, a aplicação dessas disposições não pode ser analisada isoladamente, especialmente quando existe risco à vida ou à integridade física do paciente e a continuidade da internação é clinicamente necessária.
O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que é abusiva a cláusula contratual que limita no tempo a internação hospitalar do beneficiário, conforme estabelece a Súmula 302 do STJ.
Além disso, no julgamento do AgInt no AREsp 2.594.017/CE, em agosto de 2024, a Quarta Turma do STJ manteve decisão que reconheceu a irregularidade da negativa de internação emergencial baseada na ausência de cumprimento do prazo contratual de 180 dias. O julgamento também registrou a orientação jurisprudencial contrária à limitação da cobertura emergencial às primeiras 12 horas quando necessária a proteção da saúde do paciente.
O precedente pode ser consultado diretamente no inteiro teor do AgInt no AREsp 2.594.017/CE.
Assim, a previsão de limitação de atendimento não deve ser utilizada automaticamente para interromper uma internação necessária à preservação da saúde ou da vida. É preciso examinar o contrato, a situação clínica, a cobertura contratada e a orientação jurisprudencial aplicável.
Quando a negativa de internação pelo plano de saúde pode ser considerada abusiva?
Entre as circunstâncias que merecem atenção, estão:
- Exigência de carência superior a 24 horas: quando o atendimento está efetivamente caracterizado como urgência ou emergência e a operadora exige o cumprimento de prazo maior para prestar a assistência.
- Negativa de internação diante de risco à vida: quando existe indicação médica de internação em razão de quadro clínico grave e a operadora recusa a autorização com fundamento exclusivamente contratual.
- Limitação indevida do período de internação: quando a operadora pretende interromper a cobertura hospitalar apesar da necessidade de continuidade do tratamento.
- Desconsideração da documentação médica: quando a justificativa apresentada pela operadora ignora relatórios, exames e informações clínicas que demonstram a necessidade do atendimento.
É importante destacar que nem toda solicitação de internação será automaticamente considerada urgente ou emergencial. A existência de indicação médica, a gravidade do quadro e a cobertura contratada precisam ser avaliadas em conjunto.
Por essa razão, uma negativa fundamentada em carência não deve ser considerada legítima apenas porque está prevista no contrato. As cláusulas contratuais precisam respeitar as normas legais e os entendimentos aplicáveis à assistência médica.
O que fazer quando o plano de saúde nega internação por carência?
Diante de uma negativa de internação em situação de urgência ou emergência, é importante reunir documentos que permitam demonstrar a necessidade do atendimento e a justificativa apresentada pela operadora.
Algumas providências podem ser relevantes:
1. Solicite a justificativa formal da negativa
Peça à operadora que informe por escrito o motivo da recusa, identificando a cláusula contratual ou a regra utilizada para negar a internação. Guarde também o número do protocolo de atendimento e os registros das comunicações realizadas.
2. Reúna os documentos médicos
Relatórios médicos, prontuários, exames, prescrições e declarações sobre a urgência ou emergência são documentos importantes. Eles ajudam a demonstrar a gravidade do quadro clínico e a necessidade da internação hospitalar.
3. Registre a reclamação na ANS
O beneficiário pode procurar a Agência Nacional de Saúde Suplementar para registrar uma reclamação contra a operadora. A documentação e os protocolos de atendimento podem auxiliar na análise da demanda.
Os canais oficiais de atendimento estão disponíveis no portal da ANS. É importante lembrar que a reclamação administrativa não substitui o atendimento médico necessário nem impede a avaliação de outras medidas.
4. Avalie a possibilidade de medida judicial
Em situações que exigem providência imediata, pode ser analisado o cabimento de um pedido de tutela de urgência, previsto no artigo 300 do Código de Processo Civil.
A concessão de uma medida urgente depende da demonstração dos requisitos legais, especialmente a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. A análise deve considerar os documentos médicos, a negativa da operadora e as particularidades do caso.
É possível pedir indenização por danos morais pela negativa de internação?
Em determinadas situações, a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde pode gerar o dever de indenizar por danos morais. Isso pode ocorrer especialmente quando a negativa agrava a situação de vulnerabilidade do paciente, provoca sofrimento relevante ou coloca em risco sua saúde e integridade física.
O Superior Tribunal de Justiça possui precedentes reconhecendo que a recusa injustificada de atendimento de urgência ou emergência pode ultrapassar o mero descumprimento contratual e justificar a reparação extrapatrimonial.
Entretanto, a indenização não é automática. É necessário examinar as circunstâncias da negativa, os efeitos concretos sobre o paciente, a conduta da operadora e os elementos de prova disponíveis.
O fato de existir uma recusa contratual, isoladamente, não significa que haverá necessariamente condenação por danos morais. A análise depende das particularidades de cada situação.
Quais documentos ajudam a questionar a negativa do plano de saúde?
A documentação é fundamental para demonstrar que a internação foi indicada por necessidade clínica e que a recusa pode contrariar as regras aplicáveis aos atendimentos de urgência e emergência.
Entre os documentos que podem ser relevantes estão:
- Contrato do plano de saúde e condições gerais de cobertura;
- Comprovante da data de contratação ou inclusão do beneficiário;
- Carteirinha ou identificação do plano;
- Relatório médico com descrição do quadro clínico e indicação da internação;
- Exames e documentos relacionados ao atendimento;
- Prontuário médico, quando disponível;
- Comprovante ou declaração de negativa de cobertura;
- Números de protocolos e registros de contato com a operadora;
- Comprovantes de despesas particulares, caso tenham ocorrido.
Esses elementos permitem verificar o período de carência, a natureza do atendimento, a cobertura contratada e os fundamentos utilizados pela operadora para justificar a recusa.
Dúvidas frequentes sobre internação negada por carência
O plano de saúde pode negar internação de emergência antes de completar 180 dias?
Em regra, não pode exigir os 180 dias de carência para atendimento caracterizado como urgência ou emergência após as primeiras 24 horas da contratação. A Súmula 597 do STJ considera abusiva a exigência de prazo superior a 24 horas nessas situações.
O plano de saúde pode negar internação nas primeiras 24 horas do contrato?
A legislação estabelece prazo máximo de 24 horas de carência para os atendimentos de urgência e emergência. Por isso, situações ocorridas antes de completar esse período exigem análise específica das regras legais, do contrato e das circunstâncias clínicas.
O plano pode interromper a internação depois de 12 horas?
A limitação não pode ser aplicada automaticamente quando a continuidade da internação é necessária para preservar a saúde ou a vida do paciente. O STJ possui entendimento contrário à limitação indevida do tempo de internação hospitalar, conforme a Súmula 302 e precedentes relacionados à cobertura de urgência e emergência.
Doença preexistente permite que o plano negue internação de emergência?
A existência de doença ou lesão preexistente não autoriza, por si só, qualquer negativa. É necessário verificar as regras de cobertura parcial temporária, a declaração de saúde, o contrato e a natureza do atendimento. Quando houver situação efetiva de urgência ou emergência, a aplicação das regras de carência deve observar os limites legais.
É necessário ter uma declaração médica para contestar a negativa?
A documentação médica é especialmente importante para demonstrar a gravidade do quadro e a necessidade do atendimento. Relatórios, prontuários, exames e prescrições podem ajudar a comprovar a situação de urgência ou emergência e fundamentar a contestação da recusa.
Posso procurar a Justiça se o plano de saúde negar a internação?
Sim. Dependendo das circunstâncias, pode ser possível ajuizar uma ação para discutir a obrigação de cobertura e, quando presentes os requisitos legais, solicitar uma tutela de urgência. A documentação médica e a justificativa formal da negativa são elementos relevantes para essa avaliação.
Conclusão
O plano de saúde não pode utilizar a carência contratual de 180 dias como justificativa automática para negar atendimento em situações de urgência ou emergência. A Lei nº 9.656/1998 estabelece o limite de 24 horas para essas hipóteses, e a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça reforça a abusividade da exigência de prazo superior.
Quando a negativa envolve internação hospitalar, também é necessário considerar a gravidade do quadro clínico, a indicação médica, a segmentação contratada e o entendimento jurisprudencial sobre a continuidade da assistência. A limitação indevida do tempo de internação pode ser questionada, especialmente quando compromete a recuperação ou a segurança do paciente.
Por isso, diante de uma internação negada por carência, é importante reunir os documentos médicos, solicitar a justificativa formal da operadora e avaliar as medidas administrativas e judiciais cabíveis. A possibilidade de questionar a recusa depende da análise concreta dos fatos, das provas e das condições do contrato.
Conteúdo publicado em: 09/11/2026
Autoria técnica: Rafael Favaretto Araújo Abreu, advogado – OAB/MG 168.999
Revisão jurídica: Equipe jurídica do Favaretto Araújo Abreu Advogados
Perguntas frequentes
- Qual é a regra para urgência e emergência?
- A carência máxima para atendimentos de urgência e emergência é de 24 horas a partir da contratação do plano. Essa regra está prevista na Lei 9.656/1998. Depois desse prazo, a operadora não pode recusar atendimento urgente alegando carência, sob pena de a negativa ser considerada abusiva.
- O que diz o STJ sobre o tema?
- A Súmula 597 do STJ estabelece que é abusiva a cláusula contratual que fixa carência superior a 24 horas para atendimentos de urgência e emergência. Esse entendimento é aplicado com frequência pelos tribunais para garantir a cobertura nesses casos.
- Quem caracteriza a urgência ou emergência?
- A situação de urgência ou emergência deve ser declarada pelo médico assistente, em relatório ou declaração que descreva o quadro do paciente e o risco envolvido. Esse documento é fundamental para demonstrar que a carência aplicável é a de 24 horas e não a de procedimentos eletivos.
- A regra vale para plano apenas ambulatorial?
- A cobertura de internação depende da segmentação contratada. No plano ambulatorial, o atendimento de urgência costuma se limitar às primeiras horas, sem cobertura de internação. Já nos planos hospitalares, a internação de urgência deve ser coberta após as 24 horas de carência.