Plano de saúde pode negar internação por carência em caso de urgência ou emergência?

Receber uma negativa de internação justamente quando existe uma situação de urgência ou emergência pode causar insegurança ao paciente e à família.

Uma das justificativas utilizadas pelas operadoras é a existência de período de carência. Entretanto, essa informação, isoladamente, não é suficiente para determinar se a recusa está ou não de acordo com as regras aplicáveis.

É necessário analisar conjuntamente a data de início do plano, a carência efetivamente prevista, a segmentação assistencial, a natureza do atendimento e a necessidade clínica apresentada.

Por isso, diante da dúvida sobre se o plano de saúde pode negar internação por carência, é fundamental diferenciar internações eletivas de situações de urgência ou emergência.

O que é carência no plano de saúde?

Carência é o período que pode ser exigido pela operadora antes que o beneficiário possa utilizar determinadas coberturas contratadas.

Nos planos submetidos à Lei nº 9.656/1998, existem limites máximos para esses períodos.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS informa, atualmente:

• 24 horas: para situações de urgência e emergência;
• 300 dias: para parto a termo;
• 180 dias: para as demais situações, ressalvadas hipóteses específicas.

Esses são limites máximos. O contrato pode estabelecer períodos menores.

Por isso, a análise de uma negativa não deve considerar apenas se “a carência terminou”, mas também qual atendimento foi solicitado e qual cobertura foi efetivamente contratada.

Urgência e emergência possuem regras diferentes?

Sim. A legislação diferencia essas situações dos atendimentos eletivos, que podem ser programados sem necessidade de intervenção imediata.

O que é considerado urgência?

Para os efeitos da Lei nº 9.656/1998, a urgência abrange situações decorrentes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

O que é considerado emergência?

A emergência corresponde à situação que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, caracterizada por declaração do médico assistente.

Por isso, a classificação não deve ser feita apenas pelo nome atribuído ao atendimento.

Relatório médico, pedido de internação, prontuário e documentos do atendimento podem ser importantes para demonstrar as características concretas do quadro.

O plano de saúde pode negar internação por carência?

Em determinadas situações, pode existir fundamento para a negativa.

Se a internação for eletiva e a carência hospitalar válida ainda não tiver sido cumprida, a cobertura pode estar sujeita ao período contratualmente estabelecido, observado o limite legal.

Nos casos de urgência e emergência, entretanto, a Lei nº 9.656/1998 estabelece prazo máximo de 24 horas de carência.

Isso não significa, porém, que transcorridas 24 horas qualquer plano de saúde passe automaticamente a oferecer internação hospitalar integral.

A extensão da assistência depende também da segmentação assistencial contratada.

O prazo de 24 horas significa cobertura integral da internação?

Não necessariamente.

Esse é um dos pontos mais importantes na análise de uma negativa por carência.

A regra das 24 horas estabelece o limite máximo de carência para atendimento de urgência e emergência. Ela não transforma, por si só, um plano ambulatorial em plano hospitalar e também não elimina automaticamente todas as regras relacionadas à carência para internação.

É preciso distinguir:

• o direito ao atendimento de urgência ou emergência;
• a segmentação assistencial contratada;
• a existência de cobertura hospitalar;
• a carência específica ainda aplicável à internação;
• a extensão da assistência exigida pelo quadro clínico.

Como funciona no plano exclusivamente ambulatorial?

O plano exclusivamente ambulatorial possui cobertura voltada aos atendimentos dessa segmentação e não inclui, como regra, internação hospitalar.

Segundo as regras de segmentação assistencial da ANS, há limitações específicas para urgência e emergência nessa modalidade.

O atendimento fica sujeito às condições regulamentares próprias da cobertura ambulatorial, inclusive quando surge necessidade de utilização de recursos característicos da internação hospitalar.

Por isso, o simples transcurso de 24 horas da contratação não transforma um plano ambulatorial em plano com cobertura hospitalar.

E no plano hospitalar quando a carência de internação ainda está em curso?

Nos planos hospitalares, a análise é diferente porque a internação integra a segmentação contratada.

Entretanto, se ainda existir carência válida para internação, a regulamentação da ANS prevê particularidades para atendimentos de urgência e emergência.

Em determinadas hipóteses, a cobertura durante esse período pode ficar limitada ao atendimento inicial previsto na regulamentação, sem que isso signifique cobertura automática de toda a internação subsequente.

Por isso, devem ser conferidos:

• data de início da vigência;
• carência hospitalar contratada;
• tempo já transcorrido;
• natureza do atendimento;
• segmentação;
• fundamento apresentado pela operadora.

O plano referência possui regra diferente?

Sim.

O plano referência reúne assistência ambulatorial e hospitalar dentro das condições estabelecidas pela legislação e pela regulamentação.

A ANS informa que, nessa modalidade, há cobertura integral de urgência e emergência depois de transcorridas as primeiras 24 horas de vigência.

Essa é mais uma razão pela qual a segmentação precisa ser identificada antes de concluir se determinada negativa por carência é adequada.

Como saber se a negativa por carência pode ser questionada?

Alguns elementos são particularmente importantes:

• Data de contratação: quando efetivamente começou a vigência do plano.
• Período de carência: quais prazos foram previstos e quais ainda estão em curso.
• Segmentação: se o plano é ambulatorial, hospitalar, referência ou combinação de coberturas.
• Natureza do atendimento: se a situação é eletiva, urgente ou emergencial.
• Indicação de internação: qual é a justificativa médica para o atendimento hospitalar.
• Risco clínico: quais consequências podem decorrer da demora ou ausência de internação.
• Motivo da negativa: qual fundamento foi efetivamente utilizado pela operadora.
• Protocolos: quais solicitações e respostas foram registradas.

Uma recusa pode merecer questionamento quando houver indícios de aplicação da carência de forma incompatível com a legislação, o contrato ou as regras regulatórias.

Por outro lado, nem toda negativa durante a carência será necessariamente irregular.

Quais documentos são importantes?

A documentação ajuda a determinar tanto o regime contratual quanto a natureza clínica do atendimento.

Podem ser relevantes:

• contrato ou proposta de adesão;
• carteirinha do plano;
• comprovante da data de início da vigência;
• pedido de internação;
• relatório médico;
• prontuário e documentos do pronto atendimento;
• exames e laudos;
• prescrições;
• indicação de cirurgia ou procedimento;
• documentação sobre eventual risco imediato;
• protocolo junto à operadora;
• negativa apresentada;
• mensagens e comunicações relacionadas ao atendimento.

Quando houver discussão sobre emergência, a caracterização médica do risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis assume especial importância.

O que fazer diante da negativa de internação?

Quando houver urgência clínica, a prioridade é a assistência necessária ao paciente.

Paralelamente, algumas providências ajudam a preservar o caso:

1. Guarde o protocolo: preserve número, data, horário e canal de atendimento.
2. Obtenha a negativa: solicite informação clara sobre o fundamento da recusa.
3. Confirme a vigência: identifique a data de início do contrato.
4. Verifique a carência: confira qual período ainda está em curso.
5. Identifique a segmentação: verifique se o plano possui cobertura hospitalar.
6. Reúna os documentos médicos: pedido de internação, relatório, exames e prontuário.
7. Preserve o contrato: mantenha as condições gerais e documentos da contratação.
8. Guarde eventuais despesas: notas fiscais, recibos e comprovantes de pagamento.

Questões administrativas não devem retardar atendimento necessário em situação clinicamente grave.

A negativa precisa ser apresentada de forma clara?

O beneficiário deve buscar uma resposta que permita compreender precisamente por que a cobertura foi recusada.

A RN ANS nº 623/2024 reforçou regras relacionadas à transparência, rastreabilidade e clareza no atendimento aos beneficiários.

Por isso, devem ser preservados o protocolo e a resposta da operadora.

A fundamentação permite identificar se a discussão envolve:

• carência;
• segmentação;
• ausência de cobertura hospitalar;
• natureza do atendimento;
• pendência documental;
• outro fundamento contratual ou regulatório.

É possível reclamar da negativa na ANS?

Sim.

Depois de procurar a operadora e guardar o respectivo protocolo, o beneficiário pode utilizar os canais oficiais da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A Notificação de Intermediação Preliminar – NIP é um mecanismo administrativo utilizado para intermediar determinadas reclamações entre beneficiários e operadoras.

A reclamação não significa autorização automática da internação.

Quando o quadro exigir resposta imediata, deve ser avaliado se o tempo do procedimento administrativo é compatível com a necessidade clínica.

Quando pode existir direito a reembolso?

A possibilidade de reembolso depende das circunstâncias que levaram o paciente a utilizar atendimento particular.

A Lei nº 9.656/1998 prevê hipótese de reembolso, nos limites das obrigações contratuais, para despesas efetuadas em situações de urgência ou emergência quando não for possível utilizar os serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados.

Também pode ser necessário analisar situações em que a operadora não consegue garantir acesso a serviço que integra a cobertura contratada.

É importante diferenciar:

• escolha voluntária de prestador particular;
• ausência de prestador disponível;
• negativa de cobertura;
• emergência sem possibilidade de utilização da rede;
• necessidade de atendimento imediato.

O simples fato de o beneficiário ter pago pelo atendimento não garante automaticamente reembolso integral.

O Tema Repetitivo 1.314 do STJ já decidiu essa questão?

Ainda não de forma definitiva.

O Superior Tribunal de Justiça afetou ao rito dos recursos repetitivos controvérsia envolvendo, entre outros pontos, cláusulas de carência em situações de urgência e emergência depois de ultrapassadas 24 horas da contratação.

O Tema Repetitivo 1.314 também abrange discussão sobre cláusulas que limitam temporalmente a internação hospitalar.

Até a presente atualização, o tema permanece afetado, sem tese repetitiva definitiva firmada.