Publicado em · Atualizado em · Por Rafael Favaretto Araújo Abreu · OAB/MG 168.999
A negativa de internação por carência pode gerar preocupação, especialmente quando o paciente necessita de atendimento hospitalar e existe risco de agravamento de seu quadro clínico.
Embora os planos de saúde possam estabelecer períodos de carência, a existência desse prazo não resolve, por si só, a questão da cobertura. É necessário identificar qual atendimento foi solicitado, quanto tempo transcorreu desde o início da vigência e qual é a segmentação assistencial contratada.
Por isso, a resposta para a pergunta “o plano de saúde pode negar internação por carência?” depende da distinção entre internação eletiva, urgência e emergência, além das condições específicas do contrato.
O que é carência no plano de saúde?
Carência é o período que pode ser exigido pela operadora entre o início da vigência do contrato e a possibilidade de utilização de determinadas coberturas.
Nos planos submetidos à Lei nº 9.656/1998, existem limites máximos para esses períodos.
Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, os limites máximos atualmente previstos são:
- 24 horas: para urgência e emergência;
- 300 dias: para parto a termo;
- 180 dias: para as demais situações, ressalvadas hipóteses específicas.
Esses são prazos máximos. O contrato pode estabelecer períodos inferiores.
Também é importante verificar se o plano é antigo, anterior à Lei nº 9.656/1998 e não adaptado, pois contratos dessa natureza podem exigir análise específica de suas condições.
Plano de saúde pode negar internação durante a carência?
Em determinadas situações, sim.
Uma internação eletiva solicitada enquanto ainda está em curso uma carência válida para cobertura hospitalar pode não possuir cobertura naquele momento.
A situação é diferente quando o atendimento decorre de urgência ou emergência.
Nessas hipóteses, a legislação estabelece prazo máximo de 24 horas de carência.
Entretanto, essa regra não significa que, transcorridas 24 horas, qualquer plano passe automaticamente a custear toda espécie de internação.
A extensão da cobertura continua dependendo da segmentação assistencial contratada e, em determinadas hipóteses, da carência ainda existente para internação hospitalar.
Qual é a diferença entre internação eletiva, urgência e emergência?
A distinção é fundamental porque cada situação pode receber tratamento diferente para fins de cobertura.
Internação eletiva
É a internação que pode ser programada previamente e que não decorre de uma situação enquadrada juridicamente como urgência ou emergência.
Nesses casos, o cumprimento da carência hospitalar pode ser relevante para determinar quando a cobertura estará disponível.
Urgência
Para os efeitos da Lei nº 9.656/1998, urgência compreende os casos resultantes de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional.
Emergência
Emergência corresponde à situação que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, caracterizada por declaração do médico assistente.
A classificação não deve depender apenas da expressão utilizada pelo paciente ou pela operadora. Pedido de internação, relatório médico, prontuário, exames e documentos do atendimento podem ser importantes para demonstrar as características clínicas concretas.
Depois de 24 horas qualquer internação fica coberta?
Não.
O prazo de 24 horas corresponde ao limite máximo de carência para urgência e emergência. Ele não cria uma cobertura hospitalar que não tenha sido contratada e não elimina automaticamente todas as particularidades relacionadas à carência de internação.
É necessário analisar separadamente:
- se já transcorreram 24 horas desde o início da vigência;
- se o quadro é efetivamente de urgência ou emergência;
- qual é a segmentação do plano;
- se existe cobertura hospitalar;
- se a carência para internação já foi cumprida;
- qual é a extensão da assistência exigida pelo quadro clínico.
Essa distinção evita tanto a conclusão de que qualquer internação pode ser recusada durante a carência quanto a afirmação de que toda internação se torna obrigatoriamente integral após as primeiras 24 horas.
Como funciona a cobertura no plano ambulatorial?
O plano exclusivamente ambulatorial não possui a mesma cobertura de internação existente na segmentação hospitalar.
Segundo as regras de segmentação assistencial da ANS, os atendimentos de emergência nessa modalidade são limitados às primeiras 12 horas.
Além disso, se antes desse período surgir necessidade de procedimento exclusivo da cobertura hospitalar, a circunstância precisa ser analisada de acordo com as regras próprias da segmentação contratada.
Assim, um plano exclusivamente ambulatorial não se transforma em plano hospitalar simplesmente porque decorreram 24 horas desde a contratação.
E se o plano for hospitalar, mas a carência para internação ainda não terminou?
A situação exige maior cuidado.
A cobertura hospitalar normalmente abrange assistência em regime de internação. Entretanto, a regulamentação prevê particularidades quando o atendimento ocorre enquanto ainda está sendo cumprida uma carência válida para internação.
Nos casos de emergência durante a carência hospitalar, a ANS informa que a cobertura pode corresponder àquela aplicável ao segmento ambulatorial, sem garantia automática de internação além do atendimento inicial regulamentar.
Também existem particularidades para determinados casos de urgência, inclusive conforme sua origem e a existência de cobertura obstétrica.
Por isso, não é recomendável aplicar indistintamente a regra das primeiras 12 horas a qualquer situação sem verificar:
- se o caso é urgência ou emergência;
- qual a origem da urgência;
- qual a segmentação contratada;
- qual carência ainda está em curso;
- qual atendimento está sendo solicitado.
O plano referência possui regra diferente?
Sim.
O plano referência reúne assistência médico-ambulatorial e hospitalar nas condições definidas pela Lei dos Planos de Saúde.
A ANS informa que, nessa segmentação, o atendimento de urgência e emergência é integral após as primeiras 24 horas da contratação.
Essa diferença demonstra por que identificar a modalidade contratada é indispensável antes de concluir se uma negativa de internação por carência está ou não adequada.
Quando a negativa de internação por carência pode ser questionada?
A negativa merece análise quando houver indícios de que a operadora aplicou a carência de maneira incompatível com a legislação, com o contrato ou com as regras da ANS.
Entre os pontos que podem ser examinados estão:
- data da contratação: quando teve início a vigência efetiva;
- carência prevista: qual prazo foi estabelecido e quanto já foi cumprido;
- segmentação: se o plano é ambulatorial, hospitalar ou referência;
- natureza do atendimento: se é eletivo, urgente ou emergencial;
- pedido de internação: qual é a justificativa médica;
- risco clínico: quais consequências podem decorrer da demora;
- fundamento da negativa: qual regra foi utilizada pela operadora;
- protocolos: quando a autorização foi solicitada e qual resposta foi recebida.
Uma negativa fundamentada apenas na palavra “carência”, sem considerar as características do caso, pode exigir análise mais cuidadosa.
Por outro lado, uma internação eletiva solicitada antes do término de uma carência válida pode efetivamente estar sujeita à restrição contratual.
Quais documentos devem ser reunidos?
A documentação permite analisar tanto a relação contratual quanto a situação médica do paciente.
Podem ser importantes:
- carteirinha do plano;
- contrato ou proposta de adesão;
- comprovante da data de início da vigência;
- pedido de internação;
- relatório médico;
- prontuário;
- documentos do pronto atendimento;
- exames e laudos;
- prescrições;
- indicação de cirurgia ou procedimento;
- documento que descreva eventual risco imediato;
- protocolos de atendimento;
- negativa da operadora;
- mensagens e comunicações relacionadas à autorização.
Nos casos de emergência, a documentação médica sobre o risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis assume especial relevância.
O que fazer quando o plano nega a internação?
Quando houver risco clínico, a prioridade deve ser a assistência necessária ao paciente.
Paralelamente, algumas providências podem ajudar a documentar o ocorrido:
- Guarde o protocolo: registre número, data, horário e canal utilizado.
- Obtenha a negativa: solicite uma resposta clara sobre o motivo da recusa.
- Confirme a vigência: identifique quando o plano começou efetivamente.
- Verifique a carência: confira qual prazo ainda está sendo cumprido.
- Identifique a segmentação: confirme se existe cobertura hospitalar.
- Reúna os documentos médicos: preserve relatório, pedido de internação, exames e prontuário.
- Guarde o contrato: mantenha disponíveis as condições contratadas.
- Preserve despesas: guarde notas fiscais, recibos e comprovantes caso tenha ocorrido atendimento particular.
A discussão administrativa com a operadora não deve retardar indevidamente atendimento necessário diante de risco à saúde.
A operadora deve explicar a negativa?
O beneficiário deve ter acesso a uma resposta que permita compreender por que a internação ou o atendimento foi recusado.
A RN ANS nº 623/2024, em vigor desde julho de 2025, reforçou regras de transparência, clareza e rastreabilidade no atendimento ao beneficiário.
É importante preservar o protocolo e a fundamentação apresentada.
A resposta pode revelar se a controvérsia está relacionada a:
- carência;
- segmentação assistencial;
- ausência de cobertura hospitalar;
- natureza do atendimento;
- pendência documental;
- outra condição contratual ou regulatória.
É possível reclamar da negativa na ANS?
Sim.
Depois de procurar a operadora e guardar o protocolo, o beneficiário pode registrar reclamação perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar.
A Notificação de Intermediação Preliminar – NIP é um mecanismo utilizado pela Agência para intermediar determinadas reclamações entre beneficiários e operadoras.
A reclamação administrativa não representa autorização automática da internação.
Quando houver urgência clínica incompatível com a espera, deve ser avaliado se o tempo necessário ao procedimento administrativo é compatível com o quadro do paciente.
Quando pode existir direito a reembolso?
A possibilidade de reembolso depende das circunstâncias que levaram o beneficiário a utilizar atendimento fora da rede.
A Lei nº 9.656/1998 prevê reembolso, nos limites das obrigações contratuais, em situações de urgência ou emergência nas quais não seja possível utilizar os serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora.
Também pode ser necessário analisar hipóteses em que a operadora deixou de garantir acesso a atendimento efetivamente coberto.
É importante distinguir:
- escolha voluntária de atendimento particular;
- ausência de prestador disponível;
- negativa de cobertura;
- urgência ou emergência sem possibilidade de utilização da rede;
- necessidade de atendimento imediato.
O simples pagamento de uma despesa particular não assegura, por si só, reembolso integral.
O que o Tema Repetitivo 1.314 do STJ discute?
O Superior Tribunal de Justiça submeteu ao rito dos recursos repetitivos controvérsia diretamente relacionada ao tema.
O Tema Repetitivo 1.314 envolve:
- a abusividade, ou não, de cláusula de plano de saúde que prevê carência para assistência médica em situação de urgência ou emergência depois de ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da contratação;
- a abusividade, ou não, de cláusula que limita no tempo a internação hospitalar do beneficiário.
Os recursos representativos são os REsp nº 2.190.337/DF e nº 2.190.339/RN.
Até a presente atualização, o Tema 1.314 permanece classificado pelo STJ como “Afetado”, sem julgamento definitivo dos recursos representativos e sem tese repetitiva firmada.
Portanto, não é adequado apresentar esse Tema como se já tivesse estabelecido uma nova solução vinculante definitiva para todas as negativas por carência.
Pode existir limite de dias para uma internação já coberta?
A limitação temporal da internação é uma discussão diferente da existência de carência no início do contrato.
O STJ, por meio da Súmula 302, consolidou o entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
O próprio Tema 1.314 inclui essa questão entre as controvérsias submetidas ao julgamento repetitivo.
Isso, contudo, não deve ser confundido com a discussão sobre a extensão da cobertura enquanto o beneficiário ainda se encontra submetido a uma carência válida para internação.
Dúvidas frequentes sobre internação e carência
O plano pode negar uma internação eletiva por carência?
Em determinadas situações, sim. A internação programável pode estar sujeita ao cumprimento de uma carência válida, observados os limites legais e o contrato.
Depois de 24 horas toda internação deve ser coberta?
Não. As 24 horas correspondem à carência máxima para urgência e emergência. A existência e a extensão da cobertura hospitalar também dependem da segmentação e das demais regras aplicáveis.
O plano ambulatorial cobre internação de emergência?
O plano exclusivamente ambulatorial não possui cobertura hospitalar equivalente à de um plano dessa segmentação. A ANS estabelece regras próprias para o atendimento inicial de emergência.
O plano hospitalar ainda em carência cobre toda emergência?
Não necessariamente. Durante a carência hospitalar, a regulamentação prevê situações em que a cobertura da emergência corresponde à do segmento ambulatorial. É necessário analisar o caso concreto.
O plano referência possui regra diferente?
Sim. Segundo a ANS, urgência e emergência possuem cobertura integral no plano referência depois das primeiras 24 horas de vigência.
O médico precisa documentar a urgência ou emergência?
A documentação médica é importante para demonstrar a natureza e a gravidade do quadro. Nos casos de emergência, a própria definição legal relaciona-se ao risco imediato caracterizado pelo médico assistente.
O que fazer se a operadora não explicar a negativa?
Guarde o protocolo e solicite resposta que permita identificar claramente o fundamento utilizado para recusar o atendimento.
Posso registrar reclamação na ANS?
Sim. Depois do contato inicial com a operadora e da obtenção do protocolo, os canais oficiais da ANS podem ser utilizados.
O Tema 1.314 do STJ já foi julgado?
Até a presente atualização, não. O Tema permanece afetado e os recursos representativos ainda não possuem julgamento definitivo registrado.
Conclusão
O plano de saúde pode negar internação por carência em determinadas situações, mas a simples existência de um período contratual ainda não cumprido não resolve todos os casos.
É necessário diferenciar internação eletiva de urgência e emergência, identificar a segmentação contratada, verificar quanto tempo passou desde o início da vigência e compreender qual carência efetivamente permanece em curso.
A legislação estabelece 24 horas como prazo máximo de carência para urgência e emergência. Isso não significa, entretanto, que todo plano passe automaticamente a oferecer internação hospitalar integral depois desse período.
Planos ambulatoriais, hospitalares e o plano referência possuem regras distintas, especialmente quanto à extensão da cobertura durante períodos de carência.
O Tema Repetitivo 1.314 do STJ discute diretamente a carência em urgência e emergência após 24 horas e a limitação temporal das internações, mas permanece afetado e sem tese repetitiva definitiva.
Contrato, data de vigência, protocolo, negativa, relatório médico, prontuário e demais documentos assistenciais ajudam a compreender a situação e verificar se a justificativa utilizada pela operadora corresponde às regras aplicáveis.
Como a conclusão depende da segmentação, da carência e das circunstâncias clínicas, este conteúdo possui finalidade informativa e não substitui a análise individual do contrato e da documentação médica.
Conteúdo publicado em: 19/08/2026
Autoria técnica: Rafael Favaretto Araújo Abreu, advogado – OAB/MG 168.999
Revisão jurídica: Equipe jurídica do Favaretto Araújo Abreu Advogados