Publicado em · Atualizado em · Por Rafael Favaretto Araújo Abreu · OAB/MG 168.999
A recusa de internação pelo plano de saúde pode gerar uma situação especialmente delicada quando o paciente precisa permanecer no hospital por indicação médica.
A negativa pode ocorrer por diferentes motivos, como alegação de carência, ausência de cobertura contratual, divergência sobre a necessidade do procedimento, segmentação do plano ou questões relacionadas à autorização.
Nem toda recusa é necessariamente irregular. Entretanto, quando existe indicação de internação, é importante verificar se o fundamento apresentado pela operadora é compatível com o contrato, com a legislação e com as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
Em situações de urgência ou emergência, a análise exige atenção especial porque existem regras próprias relacionadas à carência, ao atendimento imediato e à extensão da cobertura.
O plano de saúde pode recusar uma internação?
Em determinadas situações, pode existir fundamento para a recusa.
Os planos devem observar as coberturas correspondentes à segmentação assistencial contratada e aquelas determinadas pela legislação e pela regulamentação aplicável.
Nos planos com cobertura hospitalar, a internação integra a própria natureza dessa segmentação, observadas carências válidas e demais condições pertinentes.
Já os planos exclusivamente ambulatoriais possuem limitações próprias e não oferecem, como regra, a mesma cobertura hospitalar.
Por isso, antes de concluir se uma negativa é adequada, devem ser identificados:
- qual é a segmentação do plano;
- se existe cobertura hospitalar;
- qual internação ou procedimento foi indicado;
- se existe carência ainda em curso;
- se o atendimento é eletivo, urgente ou emergencial;
- qual foi o fundamento específico utilizado pela operadora.
Quando a recusa de internação pode ser questionada?
A recusa pode exigir análise mais cuidadosa quando houver indícios de restrição de uma cobertura que deveria estar disponível nas circunstâncias apresentadas.
Entre as situações que podem ser relevantes estão:
- negativa de internação em situação de urgência ou emergência;
- recusa baseada exclusivamente em carência superior ao prazo legal aplicável;
- negativa apesar da existência de cobertura hospitalar compatível com o atendimento;
- fundamentação genérica ou insuficiente;
- divergência entre a indicação médica e a decisão administrativa da operadora;
- ausência de prestador disponível para atendimento coberto;
- redução ou interrupção de internação ainda necessária segundo avaliação médica;
- demora incompatível com o risco clínico apresentado.
A existência de uma dessas circunstâncias não significa automaticamente que a negativa seja ilícita. Contrato, documentos médicos e fundamento da operadora precisam ser examinados em conjunto.
O que é urgência e o que é emergência?
A Lei nº 9.656/1998 estabelece conceitos próprios para essas situações.
- Emergência: situação que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, caracterizada pelo médico assistente.
- Urgência: situação resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional.
A classificação é importante porque influencia a análise da carência e da extensão da cobertura.
Pedido de internação, relatório médico, prontuário, exames e documentos do atendimento podem ser relevantes para demonstrar as características clínicas concretas.
O atendimento de urgência ou emergência deve ser imediato?
A ANS estabelece atendimento imediato nas situações de urgência e emergência, observadas as condições de cobertura, a carência e a segmentação contratada.
Isso significa que não existe prazo ordinário de vários dias úteis para disponibilizar um atendimento que efetivamente se enquadre nessas hipóteses.
Entretanto, atendimento imediato não deve ser confundido com a afirmação de que qualquer plano possui cobertura hospitalar irrestrita.
A segmentação continua sendo determinante para definir a extensão da assistência.
O plano pode negar internação por carência?
A carência é o período que pode ser exigido entre o início da vigência do plano e a utilização de determinadas coberturas.
A ANS informa como limites máximos:
- 24 horas: urgência e emergência;
- 300 dias: parto a termo;
- 180 dias: demais situações, ressalvadas hipóteses específicas.
Esses são limites máximos e o contrato pode prever períodos menores.
Assim, a existência de uma carência hospitalar de 180 dias não significa, isoladamente, que a operadora possa aplicar esse mesmo prazo a todo atendimento de urgência ou emergência.
O que diz a Súmula 597 do STJ?
O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento sobre a carência superior a 24 horas nas situações de urgência e emergência.
A Súmula 597 do STJ estabelece que é abusiva a cláusula contratual que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica em urgência ou emergência quando ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da contratação.
Esse entendimento é especialmente relevante quando a justificativa da operadora se limita à existência de carência superior a esse período.
A extensão concreta do atendimento, entretanto, também precisa ser confrontada com a segmentação assistencial e com as regras específicas aplicáveis.
Depois de 24 horas qualquer internação deve ser coberta?
Não.
O prazo de 24 horas corresponde à carência máxima para urgência e emergência. Ele não transforma automaticamente qualquer plano em plano hospitalar.
Devem ser analisados separadamente:
- o direito ao atendimento de urgência ou emergência;
- a segmentação contratada;
- a existência de cobertura hospitalar;
- eventual carência ainda aplicável à internação;
- a origem da urgência;
- as necessidades clínicas do paciente.
Um plano exclusivamente ambulatorial, por exemplo, continua sujeito às limitações próprias dessa segmentação.
Como funciona a cobertura durante a carência hospitalar?
Esse ponto exige cautela porque não existe uma única regra aplicável indistintamente a todos os planos e a todas as formas de urgência.
Segundo as regras de segmentação assistencial da ANS, o plano exclusivamente ambulatorial possui limitações próprias nos atendimentos que passam a exigir recursos hospitalares.
Também existem hipóteses em que a emergência ocorrida durante carência válida para internação em plano hospitalar recebe inicialmente cobertura correspondente à segmentação ambulatorial.
Por outro lado, determinadas situações de urgência, como aquelas decorrentes de acidente pessoal, possuem disciplina específica.
Por isso, não é correto utilizar a expressão “limite de 12 horas” como uma regra automática para qualquer urgência ou emergência.
O pedido médico é suficiente para obrigar a internação?
A indicação do médico assistente é um dos elementos mais importantes para demonstrar a necessidade clínica da internação.
O relatório pode esclarecer:
- diagnóstico ou hipótese diagnóstica;
- sintomas e evolução do quadro;
- riscos existentes;
- necessidade de monitoramento hospitalar;
- tratamentos ou procedimentos necessários;
- motivo pelo qual o cuidado ambulatorial não seria suficiente;
- consequências da demora ou da ausência da internação.
Isso não significa que a prescrição médica resolva automaticamente qualquer questão contratual.
A cobertura também depende da segmentação, da carência e das demais regras legais e regulatórias aplicáveis.
A operadora deve informar o motivo da negativa?
Sim. O beneficiário deve receber uma resposta que permita compreender claramente por que o atendimento foi recusado.
A RN ANS nº 623/2024, em vigor desde julho de 2025, reforçou as regras de transparência, clareza e rastreabilidade das solicitações apresentadas às operadoras.
Quando houver negativa de autorização de procedimento ou serviço assistencial, a fundamentação deve permitir a identificação da razão da recusa e do fundamento utilizado.
Por isso, preserve:
- número do protocolo;
- data e horário da solicitação;
- pedido de internação;
- relatório médico;
- resposta da operadora;
- fundamento indicado;
- eventual cláusula contratual ou regra invocada;
- mensagens e demais comunicações relacionadas ao atendimento.
O que fazer diante da recusa de internação?
Quando houver risco clínico, a prioridade deve ser a assistência médica necessária.
Paralelamente, algumas providências ajudam a documentar a situação:
- Obtenha o pedido de internação: preserve o relatório ou documento que demonstra a indicação hospitalar.
- Guarde o protocolo: registre número, data, horário e canal utilizado.
- Solicite a negativa: identifique o fundamento efetivamente utilizado.
- Confira a segmentação: verifique se o contrato possui cobertura hospitalar.
- Analise a carência: confirme a data da vigência e eventuais períodos ainda existentes.
- Preserve os documentos médicos: prontuário, exames, laudos e prescrições.
- Registre as comunicações: mantenha mensagens, e-mails e contatos com o hospital e a operadora.
- Guarde eventuais despesas: preserve notas fiscais, recibos e comprovantes de pagamento.
A discussão administrativa não deve retardar indevidamente atendimento necessário diante de situação clinicamente grave.
E se não houver hospital credenciado disponível?
A indisponibilidade da rede não é a mesma coisa que ausência de cobertura.
Quando o atendimento é coberto, a ANS estabelece regras de garantia de acesso.
Dependendo das circunstâncias, a operadora pode precisar disponibilizar alternativa de atendimento fora da rede inicialmente procurada ou em outra localidade, conforme as regras regulamentares.
Devem ser registrados:
- hospitais e prestadores procurados;
- datas e horários das tentativas;
- informações sobre indisponibilidade;
- protocolos apresentados à operadora;
- alternativas oferecidas;
- necessidade clínica de internação ou transferência.
É possível reclamar à ANS?
Sim.
Depois do contato com a operadora e da obtenção do protocolo, o beneficiário pode registrar reclamação perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar.
A Notificação de Intermediação Preliminar – NIP é o mecanismo administrativo utilizado para intermediar determinadas reclamações entre beneficiários e operadoras.
A NIP não representa autorização automática da internação e não equivale a decisão judicial.
Em situação clinicamente urgente, é necessário avaliar se o tempo da tentativa administrativa é compatível com o risco apresentado.
A internação eletiva possui regras diferentes?
Sim.
A internação eletiva é programável e não decorre de situação que demande intervenção imediata nos termos das regras de urgência ou emergência.
A ANS estabelece prazo máximo de até 21 dias úteis para internação eletiva, observadas a cobertura contratada e as carências aplicáveis.
Esse prazo diz respeito à garantia de atendimento e não significa autorização automática de qualquer procedimento solicitado.
Também devem ser verificados o contrato, a segmentação e eventuais critérios específicos relacionados à internação.
O Tema 1.314 do STJ já foi julgado?
Até a presente atualização, não.
O Tema Repetitivo 1.314 do STJ envolve duas controvérsias relacionadas à matéria:
- a abusividade de cláusula que prevê carência para assistência médica em urgência ou emergência depois de ultrapassadas 24 horas da contratação;
- a abusividade de cláusula que limita temporalmente a internação hospitalar.
Os recursos representativos são os REsp 2.190.337/DF e 2.190.339/RN.
Até a consulta oficial atual, o Tema permanece classificado como “Afetado”, sem tese repetitiva definitiva.
Por isso, não é adequado apresentá-lo como se já tivesse estabelecido nova solução vinculante para todas as negativas de internação.
O plano pode limitar a quantidade de dias de uma internação?
A limitação temporal de uma internação já coberta é uma questão diferente da carência inicial.
A Súmula 302 do STJ estabelece que é abusiva a cláusula contratual que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
Esse entendimento não deve ser confundido com a discussão sobre a extensão da cobertura enquanto ainda existe uma carência válida para internação.
São questões diferentes e precisam ser analisadas separadamente.
É possível buscar uma solução pela via judicial?
Quando a recusa persiste e existem elementos que indiquem possível inadequação da conduta da operadora, pode ser realizada análise jurídica individualizada.
Entre os elementos relevantes estão:
- contrato;
- segmentação assistencial;
- data de início da vigência;
- carência;
- pedido de internação;
- relatório médico;
- natureza urgente ou emergencial;
- risco relacionado à demora;
- fundamento da negativa;
- protocolos;
- disponibilidade da rede.
Em situações de urgência, pode ser analisado pedido de tutela provisória, observados os requisitos previstos no Código de Processo Civil.
A concessão de qualquer medida não é automática e depende das provas e das circunstâncias concretas.
Dúvidas frequentes sobre recusa de internação pelo plano de saúde
O plano pode recusar uma internação de emergência?
A análise depende da segmentação, da carência, da cobertura hospitalar e das características concretas da emergência. Não existe resposta automática aplicável a todos os contratos.
O plano pode negar internação alegando carência?
Em determinadas situações, sim. Entretanto, para urgência e emergência, a legislação estabelece carência máxima de 24 horas, e a Súmula 597 do STJ considera abusiva cláusula que ultrapasse esse limite.
Depois de 24 horas qualquer internação é obrigatória?
Não. A regra de 24 horas não transforma um plano ambulatorial em hospitalar nem elimina todas as particularidades da carência de internação.
O pedido médico obriga automaticamente a operadora?
Não automaticamente. A indicação médica é fundamental para demonstrar a necessidade clínica, mas a cobertura também depende das regras contratuais, legais e regulatórias.
O que fazer se a negativa for apenas verbal?
Guarde o protocolo e solicite uma resposta que permita identificar claramente o fundamento utilizado pela operadora.
E se não houver hospital da rede disponível?
A situação pode envolver as regras de garantia de acesso da ANS. É importante registrar as tentativas de atendimento e exigir que a operadora informe uma alternativa.
É necessário procurar a ANS antes de qualquer medida judicial?
Não existe uma resposta única. A NIP pode ser útil, mas a adequação da via administrativa depende da urgência e do risco clínico.
O plano pode limitar o número de dias da internação?
A Súmula 302 do STJ considera abusiva a cláusula que limita temporalmente uma internação hospitalar coberta.
O Tema 1.314 já estabeleceu uma nova regra?
Até a consulta oficial atual, não. O Tema permanece afetado e ainda não possui tese repetitiva definitiva.
A recusa de internação sempre gera dano moral?
Não. Eventual indenização depende das circunstâncias da negativa, da conduta da operadora e das consequências efetivamente demonstradas.
Conclusão
A recusa de internação pelo plano de saúde deve ser analisada a partir do fundamento concreto apresentado pela operadora e das características da cobertura contratada.
Segmentação assistencial, carência, indicação médica, urgência ou emergência e disponibilidade da rede podem alterar significativamente a conclusão.
A legislação estabelece carência máxima de 24 horas para urgência e emergência, e a Súmula 597 do STJ permanece relevante para cláusulas que ultrapassem esse limite.
Isso não significa, porém, que todo plano possua cobertura hospitalar irrestrita depois das primeiras 24 horas.
Também deve ser distinguida a carência inicial da tentativa de limitar temporalmente uma internação já coberta, matéria sobre a qual existe a Súmula 302 do STJ.
O Tema Repetitivo 1.314 discute questões diretamente relacionadas à carência e à duração das internações, mas permanece afetado e sem tese definitiva.
Pedido médico, contrato, protocolo, negativa, prontuário e demais documentos relacionados ao atendimento são importantes para compreender a situação e avaliar as providências possíveis.
Este conteúdo possui finalidade informativa e não substitui a análise individual do contrato, da documentação médica e das circunstâncias específicas do paciente.
Conteúdo publicado em: 18/08/2026
Autoria técnica: Rafael Favaretto Araújo Abreu, advogado – OAB/MG 168.999
Revisão jurídica: Equipe jurídica do Favaretto Araújo Abreu Advogados