STF decide em 2025: planos de saúde podem ser obrigados a cobrir tratamentos fora do rol da ANS

A cobertura de tratamentos que não constam no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é um dos temas que mais gera dúvidas entre beneficiários de planos de saúde. Em muitos casos, pacientes recebem negativa administrativa sob o argumento de que determinado medicamento, procedimento ou terapia não integra a lista obrigatória da ANS, justamente quando necessitam de tratamento para doenças graves ou de difícil manejo.

Nos últimos anos, esse debate passou por importantes mudanças legislativas e judiciais. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde e estabeleceu critérios para a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS. Posteriormente, o Supremo Tribunal Federal (STF), ao julgar a constitucionalidade dessas alterações, definiu parâmetros que orientam a análise desses casos, preservando tanto a proteção à saúde quanto critérios técnicos para a cobertura assistencial.

Neste artigo, você entenderá como funciona o rol da ANS, quais são os critérios atualmente aplicáveis e em quais situações pode haver fundamento para discutir judicialmente a cobertura de tratamentos não incluídos na lista da agência reguladora.

O que é o rol de procedimentos da ANS?

O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS representa a cobertura mínima obrigatória que deve ser oferecida pelas operadoras de planos de saúde regulamentados.

Nele estão previstos exames, consultas, cirurgias, internações, terapias e diversos tratamentos que devem ser disponibilizados conforme a segmentação contratada pelo beneficiário.

É importante compreender que o rol estabelece um patamar mínimo de cobertura. Entretanto, a simples ausência de determinado procedimento nessa lista não significa, automaticamente, que sua cobertura será sempre indevida. A legislação prevê hipóteses específicas em que tratamentos não incorporados ao rol podem ser analisados de forma diferenciada.

Como surgiu a discussão sobre tratamentos fora do rol da ANS?

Durante muitos anos houve intensa controvérsia sobre a natureza jurídica do rol da ANS.

Em 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou entendimento no sentido de que o rol possui natureza taxativa mitigada, admitindo exceções em situações específicas.

Posteriormente, foi publicada a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998 para disciplinar expressamente a possibilidade de cobertura de tratamentos não previstos no rol, desde que atendidos determinados requisitos técnicos e científicos.

A constitucionalidade dessa alteração legislativa foi posteriormente submetida ao Supremo Tribunal Federal, que confirmou a validade da norma e definiu critérios para sua aplicação. Esse entendimento foi firmado no julgamento da ADI 7265. :contentReference[oaicite:0]{index=0}

O que o STF decidiu sobre a Lei nº 14.454/2022?

O Supremo Tribunal Federal reconheceu que a Lei nº 14.454/2022 é compatível com a Constituição Federal, mas estabeleceu parâmetros para evitar que qualquer tratamento seja automaticamente imposto às operadoras.

Segundo o STF, o rol da ANS permanece sendo uma importante referência técnica para o sistema de saúde suplementar. Contudo, ele não impede, por si só, a cobertura de tratamentos que não estejam expressamente previstos, desde que sejam observados requisitos objetivos definidos pelo próprio Tribunal. :contentReference[oaicite:1]{index=1}

Assim, a análise deve considerar as circunstâncias do caso concreto, a indicação médica e os critérios técnicos fixados pelo Supremo, evitando tanto negativas automáticas quanto a obrigatoriedade irrestrita de qualquer procedimento.

Quais requisitos podem justificar a cobertura fora do rol da ANS?

Conforme os parâmetros definidos pelo STF, a cobertura de tratamento não previsto no rol poderá ser analisada quando houver o preenchimento cumulativo dos requisitos estabelecidos na decisão.

• Prescrição realizada por médico ou odontólogo assistente devidamente habilitado.
• Ausência de alternativa terapêutica adequada prevista no rol da ANS para a condição clínica do paciente.
• Inexistência de negativa expressa da ANS ou de procedimento ainda pendente de análise em proposta de atualização do rol.
• Comprovação da eficácia e da segurança do tratamento com base em evidências científicas de alto nível ou avaliação de tecnologias em saúde.
• Registro do medicamento ou da tecnologia na Anvisa, quando aplicável.

Esses critérios devem ser avaliados conjuntamente, não bastando a presença isolada de apenas um deles. :contentReference[oaicite:2]{index=2}

A negativa baseada apenas na ausência do procedimento no rol é suficiente?

Em regra, a ausência do tratamento no rol da ANS, isoladamente considerada, não encerra a discussão jurídica.

Quando o beneficiário apresenta documentação médica consistente e os requisitos legais e técnicos podem estar presentes, a negativa administrativa poderá ser objeto de análise judicial.

Isso não significa que toda recusa seja abusiva. A legalidade da negativa dependerá da interpretação do contrato, da legislação aplicável, das normas regulatórias e das provas produzidas em cada situação.

Da mesma forma, eventual responsabilidade da operadora dependerá da avaliação das circunstâncias específicas do caso, não sendo automática.

Quais documentos costumam ser importantes nesses casos?

A produção de documentação técnica adequada costuma ter papel relevante quando existe discussão sobre cobertura assistencial.

Entre os documentos que normalmente podem contribuir para a análise estão:

• Relatório médico detalhado, indicando o diagnóstico e justificando a necessidade do tratamento.
• Prescrição médica atualizada.
• Negativa formal emitida pela operadora do plano de saúde.
• Exames, laudos e histórico clínico do paciente.
• Estudos científicos, diretrizes médicas ou literatura técnica eventualmente utilizados pelo profissional assistente.

A documentação necessária poderá variar conforme a doença, o procedimento indicado e as particularidades do tratamento prescrito.

É possível buscar uma decisão judicial urgente?

Em situações que envolvam risco de agravamento do quadro clínico ou necessidade de início imediato do tratamento, pode ser possível requerer tutela de urgência, conhecida popularmente como liminar.

Nesses casos, o Poder Judiciário costuma analisar, entre outros aspectos, a urgência da situação, a documentação médica apresentada e a probabilidade do direito invocado.

A concessão da medida, contudo, depende da avaliação individual realizada pelo magistrado, não sendo automática nem garantida pela simples existência de prescrição médica.

O que muda para pacientes e operadoras?

O entendimento atualmente consolidado busca equilibrar dois objetivos igualmente relevantes: a proteção ao direito à saúde dos beneficiários e a preservação de critérios técnicos para o funcionamento da saúde suplementar.

Para os pacientes, a principal consequência é que a ausência do tratamento no rol da ANS não impede, por si só, a análise da cobertura.

Para as operadoras, permanece a possibilidade de fundamentar tecnicamente suas decisões, observando os parâmetros definidos pela legislação e pela interpretação conferida pelo Supremo Tribunal Federal.

Dúvidas frequentes

Todo tratamento fora do rol da ANS deve ser coberto?

Não. A cobertura depende do atendimento aos requisitos legais e técnicos definidos pela legislação e pelo entendimento do STF, além da análise das circunstâncias específicas de cada caso.

O médico pode indicar tratamento que não esteja no rol?

Sim. A indicação médica pode envolver tratamentos não previstos no rol da ANS. Entretanto, a obrigatoriedade de cobertura pelo plano dependerá da avaliação dos critérios jurídicos e científicos aplicáveis.

O registro na Anvisa é sempre necessário?

Em regra, o STF estabeleceu a existência de registro na Anvisa como um dos requisitos para a cobertura de medicamentos e tecnologias quando aplicável, observadas as particularidades de cada situação. :contentReference[oaicite:3]{index=3}

A negativa do plano significa que o paciente perdeu o direito ao tratamento?

Não necessariamente. Dependendo das circunstâncias, da fundamentação médica e das provas disponíveis, a legalidade da negativa poderá ser analisada administrativamente ou pelo Poder Judiciário.

Conclusão

A cobertura de tratamentos fora do rol da ANS continua sendo um tema que exige análise individualizada. A Lei nº 14.454/2022 e o entendimento firmado pelo Supremo Tribunal Federal estabeleceram critérios objetivos para orientar essas situações, afastando tanto a ideia de cobertura automática quanto a possibilidade de negativas baseadas exclusivamente na ausência do procedimento na lista da ANS.

Quando houver indicação médica fundamentada e estiverem presentes os requisitos técnicos previstos na legislação e na jurisprudência, poderá haver fundamento para discutir a cobertura do tratamento. Em qualquer hipótese, a avaliação deve considerar as características específicas do caso, a documentação disponível e a legislação vigente.