Publicado em · Atualizado em · Por Rafael Favaretto Araújo Abreu · OAB/MG 168.999
Receber a informação de que uma terapia não foi autorizada pelo plano de saúde pode causar dúvida e insegurança, principalmente quando o tratamento já começou ou possui data próxima para iniciar.
Antes de concluir que existe uma negativa definitiva, é importante identificar exatamente o que aconteceu. A situação pode envolver recusa de cobertura, autorização parcial, pendência documental, divergência sobre o procedimento, carência, falta de profissional disponível ou demora na análise.
Protocolos, prescrição, relatório clínico e resposta da operadora ajudam a demonstrar o que foi solicitado e qual fundamento impediu a realização do tratamento.
A providência adequada depende da razão concreta da falta de autorização e do impacto que a demora ou interrupção pode produzir sobre o paciente.
Terapia não autorizada pelo plano de saúde: qual foi o motivo?
O primeiro passo é confirmar a razão apresentada pela operadora.
Entre as justificativas que podem aparecer estão:
- ausência de cobertura contratual;
- procedimento não previsto no Rol da ANS;
- carência ainda não cumprida;
- pendência de relatório ou outro documento;
- divergência quanto ao procedimento solicitado;
- profissional ou clínica fora da rede;
- autorização de quantidade inferior à prescrita;
- alegação de limite de sessões;
- indisponibilidade de prestador;
- problema relacionado ao código utilizado na solicitação.
Cada situação possui consequências diferentes.
Uma pendência documental, por exemplo, pode ser solucionada com complementação do pedido. Já uma recusa baseada em limite anual de sessões pode exigir análise da regulamentação atualmente vigente.
Também é importante confirmar com a clínica se a solicitação foi efetivamente enviada e se o procedimento, o código e a documentação correspondem ao tratamento prescrito.
“Em análise” significa que a terapia foi negada?
Não necessariamente.
Expressões como “em análise”, “em auditoria” ou “em processamento” podem indicar que ainda não houve resposta conclusiva.
Entretanto, a operadora não pode manter indefinidamente uma solicitação sem solução.
A RN ANS nº 623/2024, em vigor desde julho de 2025, reforçou parâmetros de transparência, clareza, rastreabilidade das demandas e resolução efetiva das solicitações dos beneficiários.
Por isso, se o pedido permanece sem definição, guarde o protocolo e solicite uma resposta conclusiva.
Quando houver risco clínico decorrente da espera, essa circunstância também deve constar do relatório apresentado à operadora.
Como proceder depois de uma negativa de terapia?
Organizar a documentação antes de realizar novos contatos reduz o risco de informações desencontradas.
- Obtenha o pedido completo: peça à clínica ou ao profissional a cópia da solicitação efetivamente enviada.
- Guarde o protocolo: registre número, data, horário e canal utilizado.
- Solicite a resposta formal: identifique claramente o fundamento da recusa ou autorização parcial.
- Revise o relatório: verifique se diagnóstico, objetivos, frequência e necessidade do tratamento estão suficientemente descritos.
- Corrija eventuais pendências: confirme se falta documento, código ou informação clínica.
- Peça reanálise quando pertinente: utilize os canais indicados pela própria operadora.
- Considere reclamação na ANS: especialmente quando a controvérsia não for solucionada diretamente.
- Avalie o tempo clínico: quando a interrupção puder provocar regressão ou agravamento, a urgência pode exigir providência mais rápida.
Esse roteiro não significa que o paciente tenha de percorrer obrigatoriamente todas as etapas antes de qualquer outra medida.
A urgência e o risco relacionados à ausência do tratamento devem ser considerados.
A negativa deve ser apresentada por escrito?
O beneficiário deve buscar uma resposta que permita compreender de forma objetiva o que foi recusado e qual foi a justificativa utilizada.
Quando houver uma decisão negativa, preserve:
- carta ou documento de negativa;
- captura do aplicativo;
- e-mail;
- protocolo;
- data e horário do contato;
- fundamento indicado;
- eventual cláusula contratual ou norma mencionada.
Se a informação tiver sido fornecida apenas por telefone, solicite sua formalização pelos canais disponibilizados pela operadora.
A resposta escrita ajuda a identificar se a clínica, a central de atendimento e a auditoria estão apresentando a mesma justificativa para a falta de autorização.
Quais informações devem constar no relatório clínico?
Um relatório individualizado pode ser decisivo na análise da solicitação.
Conforme o tratamento, podem ser úteis:
- diagnóstico;
- histórico clínico;
- limitações funcionais;
- tratamentos já realizados;
- terapia indicada;
- objetivos terapêuticos;
- frequência prescrita;
- duração estimada, quando possível;
- evolução observada;
- riscos decorrentes da redução ou interrupção;
- justificativa para determinada abordagem, método ou técnica, quando pertinente.
Um documento que apenas informe o diagnóstico e solicite “terapia” pode oferecer menos elementos do que um relatório que explique concretamente a necessidade do tratamento.
O plano pode limitar o número de sessões de terapia?
Para determinadas categorias profissionais, os antigos limites numéricos regulatórios foram eliminados.
Desde 1º de agosto de 2022, a ANS retirou os limites de consultas e sessões com:
- psicólogos;
- fonoaudiólogos;
- terapeutas ocupacionais;
- fisioterapeutas.
A regra alcança beneficiários de planos regulamentados ou adaptados à Lei nº 9.656/1998 que possuam cobertura ambulatorial, independentemente da doença ou condição de saúde, observadas as demais regras aplicáveis.
Isso significa que não existe um teto anual regulatório predeterminado para essas quatro categorias.
A quantidade deve guardar relação com a indicação clínica.
A inexistência de limite numérico, entretanto, não deve ser confundida com autorização automática de qualquer estabelecimento, profissional ou procedimento fora das demais regras de cobertura.
E se a terapia for para uma pessoa com autismo?
O tratamento do transtorno do espectro autista – TEA possui proteção regulatória e jurisprudencial específica.
A ANS já havia ampliado, em 2022, as regras para os transtornos globais do desenvolvimento, assegurando cobertura dos métodos ou técnicas abrangidos pela regulamentação conforme a indicação do profissional responsável.
Em 2026, o Superior Tribunal de Justiça também firmou tese específica sobre a quantidade de sessões.
No Tema Repetitivo 1.295, julgado em 11 de março de 2026, a Segunda Seção estabeleceu que é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional prescritas ao paciente com TEA.
A tese possui relevância especial nos casos em que a operadora reconhece a terapia, mas reduz a quantidade com base em teto quantitativo.
Qualquer método terapêutico prescrito deve ser coberto?
Não é possível afirmar isso de forma automática.
Uma questão é o número de sessões de um procedimento que já integra a cobertura. Outra é saber se determinada terapia, método, técnica ou tecnologia possui cobertura obrigatória.
A análise pode envolver:
- Rol da ANS;
- procedimento efetivamente solicitado;
- segmentação do plano;
- habilitação profissional;
- regulamentação específica da condição de saúde;
- evidências científicas;
- registro sanitário, quando aplicável;
- regras para cobertura fora do Rol.
Por isso, a inexistência de limite numérico para psicologia, fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional não significa que qualquer técnica existente possua automaticamente cobertura obrigatória.
E se a terapia ou o procedimento não estiver no Rol da ANS?
A discussão atual não deve ser resumida à antiga oposição entre “Rol taxativo” e “Rol exemplificativo”.
No julgamento da ADI 7.265, o Supremo Tribunal Federal fixou critérios cumulativos para a cobertura excepcional de tratamento ou procedimento não previsto no Rol.
Devem estar presentes:
- prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
- inexistência de negativa expressa da ANS à incorporação e de proposta de atualização do Rol ainda pendente de análise;
- ausência de alternativa terapêutica adequada no Rol para a condição do paciente;
- comprovação de eficácia e segurança com base em evidências científicas de alto nível ou avaliação de tecnologias em saúde respaldada por evidências de alto nível;
- registro da tecnologia na Anvisa.
Os requisitos são cumulativos.
Em eventual discussão judicial, também deve ser demonstrado o requerimento prévio à operadora e a existência de negativa, omissão ou demora excessiva.
Portanto, a simples prescrição não significa cobertura automática de qualquer tratamento fora do Rol.
Falta de vaga na rede é a mesma coisa que negativa?
Não necessariamente.
O procedimento pode ser coberto e, ainda assim, o paciente encontrar dificuldade para agendar o tratamento.
A ANS estabelece, em regra, prazo máximo de 10 dias úteis para consulta ou sessão com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta, observadas as condições regulamentares aplicáveis.
Esse prazo não garante atendimento com um profissional específico escolhido pelo consumidor.
A operadora, entretanto, deve garantir acesso ao serviço coberto dentro das regras do setor.
Se a rede indicada não possui vaga ou não consegue oferecer a frequência prescrita, registre:
- profissionais contatados;
- datas das tentativas;
- respostas recebidas;
- frequência disponível;
- protocolo informado à operadora;
- alternativas oferecidas pelo plano.
E se nenhum prestador da rede conseguir realizar a terapia?
Quando o tratamento é coberto, a indisponibilidade da rede pode envolver as regras de garantia de acesso da ANS.
O beneficiário deve comunicar formalmente a operadora e solicitar uma alternativa.
Dependendo das circunstâncias, a operadora pode precisar viabilizar o atendimento por outro prestador, inclusive fora da rede originalmente apresentada, conforme as regras regulatórias.
Isso não significa livre escolha automática de qualquer clínica particular pelo beneficiário.
Antes de assumir despesa elevada por conta própria, quando houver tempo clínico para isso, é importante registrar a indisponibilidade e solicitar formalmente uma solução ao plano.
É possível pedir reanálise da negativa?
Sim.
A RN nº 623/2024 prevê mecanismos de reanálise das solicitações assistenciais pela Ouvidoria da operadora.
Essa etapa pode ser especialmente útil quando:
- houve documentação incompleta;
- foi autorizada quantidade inferior à prescrita;
- existe divergência sobre determinada terapia;
- o relatório foi atualizado;
- há nova informação clínica relevante.
A adequação de aguardar a reanálise depende do quadro clínico.
Se houver risco concreto de regressão, agravamento ou interrupção prejudicial do tratamento, o tempo necessário à resposta deve ser confrontado com a urgência indicada pelo profissional responsável.
Como registrar reclamação na ANS?
Depois de procurar a operadora e obter o protocolo, o beneficiário pode utilizar os canais da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
A Notificação de Intermediação Preliminar – NIP é utilizada para intermediar determinadas reclamações relacionadas à cobertura assistencial.
Nas reclamações assistenciais, a operadora possui prazo de até cinco dias úteis para análise no âmbito da intermediação.
Ao registrar a demanda, informe objetivamente:
- qual terapia foi solicitada;
- data do pedido;
- frequência prescrita;
- quantidade solicitada, quando pertinente;
- quantidade autorizada;
- protocolo;
- fundamento da negativa;
- risco decorrente da interrupção.
A NIP não representa decisão judicial nem garante automaticamente que a terapia será autorizada.
Quando pode ser avaliada uma medida judicial?
A análise judicial pode ser considerada quando a controvérsia persiste e existem elementos que indiquem possível inadequação da negativa ou risco relevante decorrente da falta do tratamento.
Podem ser importantes:
- prescrição;
- relatório clínico;
- plano terapêutico;
- frequência indicada;
- contrato;
- segmentação;
- Rol da ANS;
- fundamento da negativa;
- protocolos;
- autorização parcial;
- indisponibilidade da rede;
- risco de regressão ou agravamento;
- eventual incidência do Tema 1.295 do STJ;
- eventuais critérios aplicáveis à cobertura fora do Rol.
Quando houver urgência comprovada, pode ser analisado pedido de tutela provisória, observados os requisitos previstos no Código de Processo Civil.
A concessão da medida não é automática e depende da documentação e das circunstâncias concretas.
E se o paciente pagar a terapia de forma particular?
O pagamento particular não assegura automaticamente reembolso integral.
A possibilidade de restituição depende do contrato e das circunstâncias que levaram à utilização de prestador fora da rede.
É importante diferenciar:
- livre escolha de clínica particular;
- negativa de cobertura;
- ausência de prestador disponível;
- descumprimento da garantia de acesso;
- necessidade urgente de continuidade do tratamento.
Se houver pagamento, preserve:
- nota fiscal ou recibo;
- comprovante de pagamento;
- prescrição;
- relatório clínico;
- protocolos;
- negativa;
- provas das tentativas de atendimento pela rede.
A eventual existência de dano moral também depende das circunstâncias concretas e não decorre automaticamente de qualquer divergência de cobertura.
Dúvidas frequentes sobre terapia não autorizada pelo plano de saúde
O plano pode limitar sessões de psicologia, fisioterapia, fonoaudiologia ou terapia ocupacional?
Não deve impor um teto numérico anual com base nos antigos limites regulatórios, eliminados pela ANS em 2022, observadas as demais condições de cobertura.
Essa regra vale apenas para pacientes com autismo?
Não. O fim dos limites numéricos da ANS alcançou essas quatro categorias para qualquer condição de saúde, observadas as regras aplicáveis. O Tema 1.295 do STJ possui objeto específico relacionado ao TEA.
O plano pode pedir um relatório atualizado?
Pode solicitar informações pertinentes à análise. A exigência deve ser clara e relacionada à solicitação, sem funcionar apenas como obstáculo sucessivo ao tratamento.
Preciso esperar a resposta da ANS antes de avaliar outra providência?
Não existe regra geral que imponha essa espera. A urgência e o risco clínico devem ser considerados.
Qualquer método prescrito deve ser coberto?
Não automaticamente. Método, técnica, procedimento, regulamentação específica, Rol da ANS e demais critérios de cobertura precisam ser analisados.
Terapia fora do Rol nunca é coberta?
Não é adequado afirmar isso de forma absoluta. A cobertura excepcional deve atender cumulativamente aos critérios definidos pelo STF na ADI 7.265.
E se não houver vaga na rede?
A operadora deve ser comunicada para garantir alternativa de atendimento dentro das regras de acesso aplicáveis.
Posso iniciar o tratamento particular e cobrar depois?
Existe risco financeiro. O eventual reembolso depende das razões da utilização do prestador particular, da rede disponibilizada e da documentação existente.
Uma negativa sempre gera dano moral?
Não. A análise depende da conduta da operadora, da gravidade da situação e das consequências efetivamente demonstradas.
Conclusão
Diante de uma terapia não autorizada pelo plano de saúde, o primeiro passo é identificar exatamente qual obstáculo impediu o tratamento.
Negativa de cobertura, pendência documental, autorização parcial, limite de sessões e falta de prestador são situações diferentes e podem exigir providências distintas.
Para psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, os antigos limites numéricos regulatórios foram eliminados pela ANS em 2022. No caso de pacientes com TEA, o Tema Repetitivo 1.295 do STJ também considera abusiva a limitação do número dessas sessões multidisciplinares prescritas.
Quando a controvérsia envolver tratamento fora do Rol, devem ser observados os critérios cumulativos atualmente fixados pelo STF na ADI 7.265.
Prescrição, relatório clínico, plano terapêutico, protocolo, resposta da operadora e provas de eventual indisponibilidade da rede são documentos relevantes para compreender a situação.
Como cada contrato, tratamento e quadro clínico possuem particularidades, este conteúdo possui finalidade informativa e não substitui avaliação individualizada.
Autoria técnica: Rafael Favaretto Araújo Abreu, advogado – OAB/MG 168.999
Revisão jurídica: Equipe jurídica do Favaretto Araújo Abreu Advogados