Termoablação pelo plano de saúde: quando a cobertura pode ser discutida

A termoablação é uma técnica utilizada no tratamento de determinadas lesões, nódulos e tumores por meio da aplicação controlada de energia térmica. Apesar de poder ser indicada como alternativa menos invasiva em situações específicas, o paciente pode enfrentar dificuldades para obter a autorização do procedimento pelo plano de saúde.

As negativas costumam ser justificadas pela ausência do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, pelo não preenchimento de uma diretriz de utilização ou pela alegação de que existe outra opção terapêutica coberta. No entanto, a validade dessa recusa depende da indicação clínica, do contrato, da regulamentação aplicável e das provas disponíveis. Por isso, a cobertura da termoablação pelo plano de saúde deve ser analisada individualmente.

O que é a termoablação?

A termoablação é um procedimento que utiliza calor para destruir ou reduzir tecidos considerados anormais. A energia é direcionada à região que precisa ser tratada, geralmente com o auxílio de exames de imagem, permitindo maior precisão na aplicação.

O termo engloba diferentes técnicas. Entre elas estão a ablação por radiofrequência e a ablação por micro-ondas. A forma de realização, a fonte de energia empregada e a finalidade do procedimento variam de acordo com a doença, a localização da lesão e as condições clínicas do paciente.

Em determinadas situações, a termoablação pode ser considerada uma alternativa a cirurgias convencionais. Isso não significa que seja adequada para todos os pacientes. A indicação deve ser feita por profissional habilitado, com base em critérios médicos e na avaliação dos riscos e benefícios de cada opção terapêutica.

Em quais situações o procedimento pode ser indicado?

A termoablação pode ser utilizada em diferentes áreas da medicina, dependendo da técnica e da condição diagnosticada. Entre as situações em que o procedimento pode ser considerado estão:

• nódulos selecionados da tireoide;
• tumores primários ou secundários do fígado;
• determinados tumores renais;
• lesões pulmonares selecionadas;
• algumas lesões ósseas;
• tratamento de dor relacionada a determinadas condições;
• outras doenças para as quais exista indicação técnica da ablação térmica.

Essa variedade de aplicações é importante porque a palavra “termoablação” não identifica, sozinha, um único procedimento. Para avaliar a cobertura, é necessário saber qual técnica foi indicada, qual doença será tratada, qual é a finalidade do procedimento e quais alternativas existem para aquele paciente.

A indicação para um nódulo benigno de tireoide, por exemplo, possui contexto diferente da ablação de uma lesão hepática. Por isso, não é adequado concluir que toda termoablação está coberta ou excluída apenas com base no nome genérico da técnica.

O plano de saúde é obrigado a cobrir a termoablação?

Não existe uma resposta única para todas as situações. A cobertura pode depender da modalidade indicada, da doença tratada, da segmentação assistencial do contrato, das regras da ANS e do preenchimento de requisitos técnicos.

Em alguns contextos, procedimentos de ablação já podem estar previstos na cobertura obrigatória, sujeitos a critérios específicos. Em outros, a técnica ou a indicação clínica pode não aparecer expressamente no rol da ANS.

A ausência de previsão literal no rol é um elemento relevante, mas não deve ser analisada isoladamente. A Lei nº 14.454/2022 estabelece parâmetros para a possibilidade de cobertura de tratamentos não incluídos na lista da ANS, desde que sejam atendidos requisitos técnicos e jurídicos.

Por outro lado, a simples existência de uma prescrição médica também não torna a cobertura automática. É necessário avaliar se o tratamento possui respaldo técnico, se há registro sanitário quando exigido, se existe alternativa terapêutica adequada já coberta e se o caso se enquadra nas regras aplicáveis.

Qual é a importância do rol da ANS?

O rol da ANS apresenta os procedimentos, exames e tratamentos que integram a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde, observadas a modalidade contratada e as diretrizes de utilização.

As diretrizes de utilização, também chamadas de DUT, estabelecem critérios clínicos que precisam ser atendidos para a cobertura de determinados procedimentos. Assim, um tratamento pode constar no rol e, mesmo assim, ser negado sob o argumento de que o beneficiário não preenche as condições previstas na respectiva diretriz.

Quando isso acontece, é necessário verificar se a operadora interpretou corretamente os requisitos e se a documentação médica demonstra o enquadramento do paciente. Uma negativa baseada apenas em uma resposta padronizada pode não esclarecer adequadamente quais critérios deixaram de ser atendidos.

Também pode ocorrer de o procedimento indicado ser diferente daquele previsto expressamente no rol, embora tenha finalidade terapêutica semelhante. Nesse cenário, a análise precisa comparar as técnicas, as alternativas disponíveis e as particularidades clínicas do paciente.

Quando a termoablação fora do rol pode ser discutida?

A cobertura de um tratamento não previsto expressamente no rol pode ser discutida, mas não é automática. A análise costuma ser mais rigorosa e depende da demonstração de requisitos técnicos consistentes.

Entre os aspectos que podem ser examinados estão:

• a existência de prescrição emitida por profissional habilitado;
• a finalidade terapêutica da termoablação;
• a inexistência de alternativa adequada já incluída no rol;
• a razão pela qual os tratamentos disponíveis não são indicados para o paciente;
• a existência de evidências científicas sobre eficácia e segurança;
• o registro sanitário dos equipamentos, produtos ou medicamentos envolvidos, quando aplicável;
• o estado clínico e os riscos decorrentes da demora;
• o posicionamento técnico das autoridades competentes sobre a tecnologia.

Quanto mais específica for a justificativa médica, mais clara será a discussão. Um relatório que apenas declare que a termoablação é necessária pode ser insuficiente para explicar por que outra opção coberta não seria adequada.

O médico assistente pode esclarecer, por exemplo, se uma cirurgia convencional oferece risco elevado, se o paciente apresenta contraindicação para outro tratamento ou se a técnica indicada possui benefício clínico relevante naquele caso específico.

Por que os planos de saúde costumam negar o procedimento?

As justificativas variam conforme a operadora e a indicação clínica. Entre os fundamentos mais frequentes estão:

• procedimento não previsto no rol da ANS;
• ausência de enquadramento na diretriz de utilização;
• alegação de tratamento experimental;
• existência de alternativa terapêutica coberta;
• falta de documentos ou informações clínicas;
• ausência de previsão contratual;
• pedido realizado por profissional ou estabelecimento fora da rede;
• indisponibilidade do procedimento na rede credenciada.

Nem toda negativa é necessariamente indevida. No entanto, a justificativa deve ser clara, específica e relacionada ao caso concreto. Respostas genéricas podem dificultar a compreensão do motivo real da recusa.

Também é importante diferenciar a ausência de cobertura da falta de prestador disponível. Em determinadas situações, o plano reconhece o procedimento, mas afirma não possuir hospital ou equipe habilitada para realizá-lo. Nesse caso, pode ser necessário examinar as obrigações da operadora quanto à garantia efetiva do atendimento contratado.

O que fazer após a negativa da termoablação?

O beneficiário deve solicitar a negativa por escrito e guardar o número do protocolo. O documento precisa indicar o motivo da recusa e, sempre que possível, a cláusula contratual ou regra utilizada pela operadora.

Também pode ser solicitado um pedido de reanálise. Nessa etapa, a apresentação de um relatório médico mais detalhado pode ajudar a esclarecer pontos que não foram avaliados no primeiro requerimento.

Entre as providências que podem ser consideradas estão:

1. obter a negativa formal da operadora;
2. solicitar ao médico um relatório clínico individualizado;
3. reunir exames de imagem e laudos atualizados;
4. guardar pedidos, prescrições e orçamentos;
5. registrar todos os protocolos de atendimento;
6. pedir a reavaliação administrativa da solicitação;
7. registrar reclamação nos canais competentes, quando pertinente;
8. avaliar juridicamente a negativa, especialmente em caso de urgência.

O paciente deve evitar depender somente de informações recebidas por telefone. E-mails, mensagens, protocolos e documentos escritos permitem demonstrar o conteúdo das solicitações e das respostas apresentadas.

Quais documentos podem fortalecer o pedido de cobertura?

A documentação médica é um dos principais elementos para a análise da cobertura da termoablação pelo plano de saúde. O relatório do profissional assistente deve ser detalhado e compatível com os exames apresentados.

Sempre que possível, o relatório deve informar:

• o diagnóstico completo;
• a localização, o tamanho e as características da lesão;
• a modalidade de termoablação indicada;
• a finalidade do procedimento;
• os tratamentos realizados anteriormente;
• as alternativas terapêuticas disponíveis;
• os motivos pelos quais outras opções não são adequadas;
• os riscos da cirurgia convencional, quando relevantes;
• as consequências da demora;
• o grau de urgência clínica.

Além do relatório, podem ser relevantes:

• prescrição médica;
• exames e laudos de imagem;
• histórico de tratamentos anteriores;
• negativa por escrito;
• protocolos de atendimento;
• carteirinha e contrato do plano;
• comprovantes de pagamento das mensalidades;
• orçamento hospitalar;
• indicação dos materiais e equipamentos necessários;
• informações sobre a rede credenciada.

Quando o procedimento precisa ser realizado fora da rede, também é importante documentar a ausência de prestador habilitado ou a impossibilidade de atendimento em tempo compatível com a necessidade clínica.

É possível pedir uma liminar para realizar a termoablação?

Quando a espera puder causar agravamento da doença, progressão da lesão ou perda de oportunidade terapêutica, pode ser analisado um pedido de tutela de urgência, conhecido como liminar.

O art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que a tutela de urgência depende da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Em termos simples, é necessário demonstrar que o pedido possui fundamento relevante e que a demora pode causar prejuízo significativo.

Nos casos envolvendo termoablação, o relatório médico deve explicar de maneira objetiva por que o procedimento precisa ser realizado dentro de determinado período. Expressões genéricas como “urgente” ou “necessário” podem não ser suficientes sem a descrição dos riscos concretos.

A concessão da liminar não é garantida e depende da análise do juiz. Também não representa o encerramento do processo. Se a medida for concedida, a ação continuará para a apresentação da defesa da operadora e para o exame mais aprofundado das provas.

Não existe prazo fixo para a apreciação do pedido urgente. O tempo varia conforme a documentação, a gravidade demonstrada e a organização do juízo responsável.

E se a rede credenciada não realizar a termoablação?

A ausência de hospital, clínica ou equipe habilitada na rede credenciada pode gerar uma discussão diferente daquela relacionada à inclusão do procedimento no rol.

Se a operadora possui obrigação de garantir determinado atendimento, mas não disponibiliza prestador apto, pode ser necessário avaliar a realização fora da rede. A extensão do custeio ou de eventual reembolso dependerá do contrato, das regras aplicáveis, da urgência e das tentativas de atendimento realizadas pelo beneficiário.

Antes de contratar o procedimento de forma particular, é recomendável registrar a solicitação e pedir que o plano indique formalmente um prestador capaz de realizar a técnica. Também devem ser guardadas as respostas que demonstrem indisponibilidade, demora excessiva ou inexistência de estrutura adequada.

O reembolso integral não é automático. A análise considera, entre outros fatores, a obrigação de cobertura, a insuficiência da rede, a urgência e os valores efetivamente pagos e comprovados.

Dúvidas frequentes

A termoablação está no rol da ANS?

Depende da técnica e da indicação clínica. Alguns procedimentos de ablação podem estar previstos para condições específicas e sujeitos a diretrizes de utilização. Outras modalidades ou indicações podem não constar expressamente no rol.

O plano pode negar a termoablação somente porque ela não está no rol?

A ausência no rol é relevante, mas a análise não deve se limitar a essa informação. Dependendo das circunstâncias, pode ser possível discutir a cobertura com base nos critérios legais aplicáveis aos tratamentos não incorporados, desde que haja documentação técnica consistente.

A prescrição do médico garante a cobertura?

Não de forma automática. A prescrição é um elemento importante, mas deve ser analisada junto com o contrato, as regras da ANS, as evidências científicas, as alternativas disponíveis e as particularidades clínicas.

O plano deve fornecer a negativa por escrito?

O beneficiário pode solicitar uma justificativa escrita, clara e conclusiva. Esse documento é importante para identificar o fundamento da recusa e avaliar a apresentação de pedido de reanálise ou de outras medidas.

É necessário reclamar na ANS antes de buscar a Justiça?

A reclamação administrativa pode ajudar a registrar o conflito e obter uma nova análise da solicitação. Entretanto, a necessidade de aguardar esse procedimento depende do caso, especialmente quando a demora pode comprometer o tratamento.

Cabe liminar para autorizar a termoablação?

Pode ser possível solicitar tutela de urgência quando houver elementos que demonstrem a probabilidade do direito e o risco decorrente da demora. A concessão depende da avaliação judicial e da qualidade da documentação apresentada.

O plano pode indicar outro tratamento no lugar da termoablação?

A operadora pode considerar as coberturas disponíveis, mas a adequação da alternativa deve ser analisada clinicamente. Quando o médico entende que outra opção não é apropriada, é importante que o relatório explique os motivos de forma técnica e individualizada.

Conclusão

A cobertura da termoablação pelo plano de saúde depende da modalidade prescrita, da doença tratada, da regulamentação aplicável e das circunstâncias clínicas do paciente. A técnica pode estar prevista em situações específicas ou exigir uma análise sobre a possibilidade excepcional de cobertura fora do rol da ANS.

Diante de uma negativa, o beneficiário deve solicitar a justificativa por escrito e reunir prescrição, relatório médico detalhado, exames, protocolos e informações sobre a rede credenciada. A demonstração da necessidade clínica, da adequação da técnica e da inexistência de alternativa terapêutica apropriada pode ser relevante para a avaliação do caso.

A negativa não é automaticamente abusiva, assim como a indicação médica não garante, sozinha, a autorização. A situação deve ser examinada individualmente, considerando o contrato, as provas, a conduta das partes e as regras aplicáveis, sem substituir a orientação médica nem a análise jurídica específica.