Ação contra plano de saúde por carência: quando a negativa pode ser questionada?

A carência é uma das principais regras que devem ser observadas no início de um contrato de plano de saúde. Em determinadas situações, a operadora pode estabelecer um período durante o qual o beneficiário ainda não terá acesso a algumas coberturas. No entanto, isso não significa que toda negativa fundamentada em carência seja necessariamente válida.

Dependendo do tipo de atendimento, da data de contratação, das condições previstas no contrato e das circunstâncias concretas do caso, a negativa de cobertura pode ser questionada. Por isso, diante de uma recusa de atendimento, é importante compreender quais regras se aplicam antes de concluir que o plano pode ou não negar o procedimento.

O que é carência no plano de saúde?

Carência é o período que deve ser cumprido pelo beneficiário após a contratação do plano antes que determinadas coberturas possam ser utilizadas. Durante esse período, o consumidor normalmente continua pagando as mensalidades, mas algumas modalidades de atendimento podem estar sujeitas à espera prevista na legislação e no contrato.

Nos planos sujeitos às regras da Lei nº 9.656/1998, existem limites máximos para os períodos de carência. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informa que os prazos máximos são de 24 horas para situações de urgência e emergência, 180 dias para as demais situações e 300 dias para partos a termo. A operadora pode estabelecer períodos menores, mas não pode simplesmente ultrapassar os limites aplicáveis.

Além disso, é necessário verificar o tipo de plano contratado. Planos individuais ou familiares, coletivos empresariais e coletivos por adesão podem ter regras diferentes quanto à aplicação ou à dispensa de carência. Em determinadas situações, por exemplo, a entrada em plano coletivo empresarial com 30 ou mais beneficiários pode ocorrer sem carência quando observados os requisitos estabelecidos pela regulamentação.

Quais são os principais prazos de carência?

De forma geral, os prazos máximos previstos para os planos sujeitos à legislação atual podem ser resumidos da seguinte maneira:

• Urgência e emergência: até 24 horas;
• Demais situações: até 180 dias;
• Parto a termo: até 300 dias.

Esses prazos são limites máximos. Portanto, o contrato pode estabelecer período inferior. Também existem situações específicas de isenção de carência, especialmente em determinados planos coletivos, além de regras relacionadas à portabilidade de carências.

Por isso, a análise de uma negativa não deve considerar apenas há quanto tempo o plano foi contratado. É necessário verificar também a modalidade do contrato, a cobertura contratada, a natureza do procedimento e as regras específicas aplicáveis ao beneficiário.

Plano de saúde pode negar atendimento durante a carência?

Em determinadas situações, sim. A existência de carência é admitida pela regulamentação dos planos de saúde e, em regra, pode impedir a utilização de determinadas coberturas durante o período estabelecido.

Isso, porém, não significa que a operadora possa utilizar a expressão “carência” como justificativa automática para qualquer negativa.

É necessário identificar exatamente qual atendimento foi solicitado e qual é a situação clínica do paciente. Um procedimento eletivo, por exemplo, pode estar sujeito a um período de carência diferente daquele aplicável a uma situação de urgência ou emergência.

Também é importante verificar se a carência foi corretamente prevista no contrato e se o período efetivamente cumprido pelo beneficiário corresponde ao prazo informado pela operadora.

Urgência e emergência merecem atenção especial

As situações de urgência e emergência possuem tratamento específico na regulamentação dos planos de saúde. A ANS estabelece prazo máximo de 24 horas de carência para esses atendimentos.

A diferenciação entre uma situação eletiva e uma situação de urgência ou emergência pode ser determinante para avaliar a legitimidade de uma negativa.

O que é considerado emergência?

A regulamentação considera emergência a situação que envolve risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. Já a urgência está relacionada, entre outras hipóteses, a acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional.

Por isso, quando um paciente procura atendimento em razão de uma situação potencialmente grave, a análise não deve se limitar à informação de que o contrato ainda está dentro do período de carência.

Também é necessário observar o tipo de plano contratado e as regras específicas de cobertura. Em determinados planos, por exemplo, a cobertura de urgência e emergência pode apresentar limitações conforme a segmentação assistencial contratada.

Quando uma negativa por carência pode ser questionada?

Uma ação contra plano de saúde por carência pode ser considerada quando existem elementos que indiquem que a negativa merece revisão. Não existe, contudo, uma regra segundo a qual toda recusa durante a carência seja ilegal.

Entre os pontos que podem justificar uma análise mais cuidadosa estão:

• o atendimento ter sido caracterizado como situação de urgência ou emergência;
• o prazo de carência informado pela operadora aparentemente ultrapassar o limite legal aplicável;
• a carência já ter sido cumprida na data do pedido de atendimento;
• a operadora ter aplicado uma carência que não corresponde às condições do contrato;
• existirem regras de isenção de carência aplicáveis ao tipo de contratação;
• haver discussão sobre portabilidade de carências;
• a negativa envolver doença ou lesão preexistente e regras de Cobertura Parcial Temporária;
• haver divergência entre a justificativa apresentada pela operadora e as circunstâncias clínicas documentadas.

Em qualquer dessas situações, a documentação do caso é especialmente importante. A análise jurídica deve considerar o conjunto de circunstâncias, e não apenas a justificativa apresentada na negativa.

Carência e doença preexistente são a mesma coisa?

Não. Carência e Cobertura Parcial Temporária (CPT) são institutos diferentes.

A carência corresponde ao período de espera para determinadas coberturas após a contratação. Já a Cobertura Parcial Temporária pode ser aplicada a determinadas doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário, observadas as regras específicas da regulamentação.

Segundo a ANS, a CPT pode suspender, por até 24 meses contados da contratação ou adesão, a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos relacionados exclusivamente à doença ou lesão preexistente declarada.

Por essa razão, uma negativa fundamentada em “carência” não deve ser confundida automaticamente com uma negativa relacionada a doença preexistente. São situações jurídicas distintas e que podem exigir análises diferentes.

O que fazer diante de uma negativa do plano de saúde?

O primeiro passo é solicitar que a operadora informe formalmente o motivo da negativa. Sempre que possível, é recomendável guardar protocolos de atendimento, mensagens, e-mails, documentos fornecidos pelo plano e demais registros relacionados ao pedido.

Também pode ser importante reunir:

• contrato ou proposta de adesão ao plano;
• carteirinha ou comprovante de vínculo;
• comprovantes de pagamento das mensalidades;
• pedido médico;
• relatórios, laudos e exames;
• documentos que indiquem a urgência ou necessidade do tratamento, quando aplicável;
• negativa formal de cobertura;
• protocolos de atendimento da operadora;
• comprovantes de eventual solicitação administrativa de autorização.

Esses documentos ajudam a verificar o momento da contratação, o período de carência, a cobertura contratada e as circunstâncias que levaram à negativa.

É possível entrar com ação contra o plano de saúde?

Em determinadas situações, o consumidor pode buscar o Poder Judiciário para discutir uma negativa de cobertura. A existência de fundamento para uma ação, entretanto, depende das circunstâncias concretas do caso.

Em situações que envolvem atendimento médico necessário ou potencialmente urgente, a análise pode exigir maior atenção à documentação clínica e ao risco decorrente da demora. Dependendo do caso, o advogado poderá avaliar a existência de pedido de tutela de urgência, mas a concessão de uma medida judicial depende da análise do juiz e dos requisitos legais aplicáveis.

Por isso, procurar orientação jurídica diante de uma negativa pode ser relevante principalmente quando há dúvida sobre a aplicação da carência, divergência entre a justificativa da operadora e a situação médica ou necessidade de atendimento em prazo incompatível com a espera indicada pelo plano.

Por que a análise do contrato é importante?

Não é suficiente saber que o plano foi contratado recentemente. A legislação estabelece limites e regras gerais, mas o tipo de contratação e as características do plano podem modificar a análise.

Também é necessário verificar se o plano é individual, familiar, coletivo empresarial ou coletivo por adesão, quais coberturas foram contratadas e se houve alguma situação de portabilidade ou isenção de carência.

A própria ANS disponibiliza ferramentas para consulta e comparação de planos e informações relacionadas à portabilidade de carências.

Assim, antes de concluir que a negativa é regular ou abusiva, é recomendável analisar o contrato, os documentos fornecidos pela operadora e a situação específica do beneficiário.

Dúvidas frequentes sobre ação contra plano de saúde por carência

O plano pode exigir carência de 180 dias?

Em determinadas situações, sim. Para as demais coberturas, a ANS informa que o prazo máximo de carência pode chegar a 180 dias, desde que observadas as regras aplicáveis ao contrato. O prazo efetivamente previsto pode ser menor.

Emergência também pode ter carência?

Existe prazo máximo de 24 horas para urgência e emergência nos planos sujeitos às regras da legislação de saúde suplementar. Ainda assim, a análise deve considerar a caracterização da situação, o tipo de plano e as regras específicas de cobertura.

Posso processar o plano de saúde se ele negar um procedimento durante a carência?

A possibilidade de questionamento judicial depende das circunstâncias concretas. É necessário verificar se a carência é aplicável, qual é o procedimento solicitado, quando o contrato foi firmado, qual é a modalidade do plano e se existem circunstâncias que afastem ou modifiquem a aplicação da carência.

Preciso de advogado para questionar uma negativa?

A orientação jurídica pode ser útil para avaliar a documentação e identificar quais medidas podem ser adotadas. Em especial, quando a negativa envolve tratamento relevante, situação de urgência ou emergência ou controvérsia sobre a aplicação da carência, uma análise individualizada pode ajudar a compreender os caminhos disponíveis.

Conclusão

A carência é uma regra prevista para os planos de saúde e não pode ser considerada, por si só, ilegal. Ao mesmo tempo, a simples alegação de carência pela operadora não encerra necessariamente a análise sobre a regularidade da negativa.

Questões como o tipo de plano, o prazo efetivamente cumprido, a cobertura contratada, a natureza do procedimento, a existência de urgência ou emergência e eventual doença ou lesão preexistente podem alterar a avaliação do caso.

Diante de uma negativa de cobertura, especialmente quando existe necessidade médica relevante, é recomendável solicitar a justificativa formal da operadora, reunir a documentação disponível e buscar orientação adequada para verificar se a negativa está de acordo com o contrato e com as normas aplicáveis.